Trombolisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

INTRODUÇÃO: A maioria dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) é devida à obstrução de uma artéria no cérebro por um coágulo de sangue. O tratamento imediato com drogas trombolíticas pode restaurar o fluxo sanguíneo antes que ocorram lesões cerebrais maiores e pode melhorar a recuperação após um AVC em algumas pessoas. Por outro lado, as drogas trombolíticas também podem causar hemorragias graves no cérebro, o que pode ser fatal. Um fibrinolítico, chamado ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA), está licenciado para uso em pacientes selecionados dentro de 4,5 horas do AVC na Europa e dentro de 3 horas nos Estados Unidos. Em alguns países, esse remédio só pode ser usado em pessoas com até 80 anos e, em outros países, ele só pode ser usado em pessoas com AVC não grave. Desde 2009, quando foi publicada a última versão dessa revisão sistemática, surgiram muitos novos estudos, o que aumentou em 40% a quantidade de dados disponíveis sobre esse tipo de remédio. OBJETIVOS: Avaliar se e em que circunstâncias, a terapia trombolítica pode ser um tratamento eficaz e seguro para AVC isquêmico agudo. MÉTODOS DE BUSCA: Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Stroke Group Trials Register (última procura em novembro de 2013), MEDLINE (de 1966 a novembro de 2013) e EMBASE (de 1980 até novembro de 2013). Fizemos também pesquisa manual de anais de conferências e revistas, procuramos nas listas de referências e contactamos os responsáveis pelos estudos e empresas farmacêuticas. CRITÉRIO DE SELEÇÃO: Selecionamos ensaios clínicos randomizados que compararam qualquer droga trombolítica versus controle em pessoas com diagnóstico comprovado de AVC isquêmico. COLETA DOS DADOS E ANÁLISES: Dois revisores aplicaram os critérios de inclusão, extraíram os dados e avaliaram a qualidade dos estudos. Confirmamos os dados extraídos com os investigadores de todos os principais estudos e conseguimos dados inéditos não publicados, se disponíveis. PRINCIPAIS RESULTADOS: Foram incluídos 27 estudos, envolvendo 10.187 participantes. Esses estudos avaliaram a uroquinase, a estreptoquinase, o rt-PA, a pro-uroquinase recombinante ou a desmoteplase. Em 4 estudos, os pacientes receberam os remédios pela via intra-arterial e os outros estudos usaram a via endovenosa. A maioria dos dados era proveniente de estudos nos quais o tratamento foi iniciado dentro das primeiras 6 horas após o início do AVC. Cerca de 44% dos estudos (cerca de 70% dos participantes) testaram o rt-PA endovenoso. Nos estudos incluídos na versão anterior da revisão, raros participantes (0,5%) tinham mais de 80 anos de idade. Nesta atualização, 16% dos participantes tinham mais de 80 anos de idade devido à inclusão do estudo IST-3, uma vez que 53% dos participantes desse estudo IST-3 tinham idade superior a 80 anos. Os estudos publicados mais recentemente, ao contrário dos estudos antigos, usaram randomização informatizada, diminuindo assim a probabilidade de haver desequilíbrios entre os grupos que entraram no estudo. Mais de 50% dos estudos preencheram os critérios de alta qualidade para ocultação da alocação; houve poucas perdas no acompanhamento para os principais desfechos.A terapia trombolítica, administrada até seis horas após o AVC isquêmico, reduziu significativamente a proporção de participantes que morreram ou ficaram dependentes (índice de Rankin modificado de 3 a 6) na avaliação realizada entre três a seis meses após o AVC [odds ratio (OR) 0,85, intervalo de confiança de 95% (95% CI) 0,78 a 0,93]. A terapia trombolítica aumentou o risco de hemorragia intracraniana sintomática (OR 3,75, 95% CI 3,11 a 4,51), morte precoce (OR 1,69, 95% CI 1,44 a 1,98; 13 estudos, 7458 participantes) e morte de três a seis meses após o AVC (OR 1,18, 95% CI 1,06 a 1,30). As mortes precoces após trombólise foram principalmente atribuíveis a hemorragia intracraniana. O tratamento dentro de três horas do AVC isquêmico foi mais efetivo na redução da morte ou dependência (OR 0,66, 95% CI 0,56 a 0,79) sem qualquer aumento nas mortes (OR 0,99, 95% CI 0,82 a 1,21; 11 estudos, 2187 participantes). Havia heterogeneidade entre os estudos. As drogas anticoagulantes mais modernas aumentaram o risco morte. Os estudos que avaliaram o rt-PA mostraram redução significativa do risco de morte ou dependência quando a droga foi usada dentro das primeiras 6 horas (OR 0,84, 95% CI 0,77 a 0,93, P = 0,0006; 8 estudos, 6.729 participantes); essa metanálise teve alto grau de heterogeneidade. O uso dessa droga nas primeiras 3 horas foi mais benéfico (OR 0,65, 95% CI 0,54 a 0,80, P < 0,0001; 6 estudos, 1.779 participantes) sem heterogeneidade. Os participantes com mais de 80 anos tiveram benefícios iguais aos menores de 80 anos, especialmente se tratados dentro das primeiras 3 do AVC. CONCLUSÃO DOS AUTORES: A terapia trombolítica, quando administrada nas primeiras 6 horas após o AVC, reduz a proporção de mortes ou de pessoas que se tornam dependentes. As pessoas tratadas dentro das primeiras 3 horas tiveram substancialmente mais benefícios do que aquelas que receberam tratamento tardio. Esse benefício geral era aparente mesmo havendo aumento na hemorragia intracraniana sintomática, mortes dentro de 7 a 10 dias e mortes no seguimento final (exceto para os estudos com rt-PA, que não tinham nenhum efeito quanto à taxa de mortes no final do seguimento). Estudos adicionais são necessários para identificar qual é a janela máxima de tempo para administrar essas drogas, verificar se pessoas com AVC leve se beneficiam da trombólise, para encontrar maneiras de reduzir mortes e hemorragia intracraniana sintomática e para identificar qual é o melhor ambiente para realizar a trombólise na prática de rotina. NOTAS DE TRADUÇÃO: Traduzido pelo Centro Cochrane do Brasil (Arnaldo Silva)