Trombolisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

CONTEXTE: La majorité des AVC sont dus au blocage d'une artère dans le cerveau par un caillot sanguin. Un traitement rapide avec des médicaments thrombolytiques peut rétablir le débit sanguin avant que des lésions cérébrales majeures ne se produisent et améliorer la récupération après l'AVC chez certaines personnes. Cependant, les médicaments thrombolytiques peuvent également entraîner de graves saignements dans le cerveau, lesquels peuvent être mortels. L'utilisation d'un médicament, un activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA), est autorisée chez des patients sélectionnés dans les 4,5 heures suivant un AVC en Europe, et dans les trois heures suivant un AVC aux États-Unis. Une limite d'âge de 80 ans existe dans certains pays, et dans d'autres pays, l'utilisation est limitée principalement aux cas d'AVC sans gravité. Depuis la dernière mise à jour de cette revue en 2009, 40 % de données supplémentaires sont disponibles. OBJECTIFS: Déterminer si, et dans quelles circonstances, un traitement thrombolytique pourrait être un traitement efficace et sans danger pour l'AVC ischémique aigu. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en novembre 2013), MEDLINE (de 1966 à novembre 2013) et EMBASE (de 1980 à novembre 2013. Nous avons également effectué une recherche manuelle dans des actes de conférences et revues, consulté des références bibliographiques et contacté des laboratoires pharmaceutiques et des investigateurs d'essais. CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais randomisés sur tout agent thrombolytique comparé à un groupe témoin auprès de personnes ayant fait un AVC ischémique avéré. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont appliqué les critères d'inclusion, extrait les données et évalué la qualité des essais. Nous avons vérifié les données extraites auprès des investigateurs des principaux essais, et avons obtenu d"autres données non publiées le cas échéant. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus 27 essais, impliquant 10 187 participants et évaluant l'urokinase, la streptokinase, le rt-PA, la pro-urokinase recombinante ou le desmoteplase. Quatre essais utilisaient l'administration intra-artérielle, tandis que les autres utilisaient la voie intraveineuse. La plupart des données sont issues d'essais dans lesquels le traitement a été commencé jusqu'à six heures après l'AVC. Environ 44 % des essais (environ 70 % des participants) ont testé le rt-PA par voie intraveineuse. Dans les études antérieures, très peu de participants (0,5 %) étaient âgés de plus de 80 ans. Dans cette mise à jour, 16 % des participants ont plus de 80 ans en raison de l'inclusion de l'essai IST-3 (dans lequel 53 % des participants étaient âgés de plus de 80 ans). Les études publiées plus récemment utilisent une randomisation informatisée, ce qui réduit les risques de déséquilibres à l'inclusion par rapport aux versions précédentes de la revue. Plus de 50 % des essais remplissaient les critères d'un masquage de qualité ; il y avait peu de pertes lors du suivi pour les principaux résultats.Le traitement thrombolytique, principalement administré jusqu'à six heures après l'AVC ischémique, a réduit significativement la proportion de participants décédés ou dépendants (Rankin modifié 3 à 6) après 3 à 6 mois après l'AVC (rapport des cotes (RC) 0,85, intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 0,78 et 0,93). Le traitement thrombolytique a augmenté le risque d'hémorragie intracrânienne symptomatique (RC 3,75, IC à 95 % de 3,11 à 4,51), de décès précoce (RC 1,69, IC à 95 % de 1,44 à 1,98 ; 13 essais, 7 458 participants), et de décès trois à six mois après l'AVC (RC 1,18, IC à 95 % de 1,06 à 1,30). Les décès précoces après la thrombolyse étaient principalement attribuables à une hémorragie intracrânienne. Le traitement dans les trois heures suivant l'AVC était plus efficace pour réduire les décès ou la dépendance (RC 0,66, IC à 95 % de 0,56 à 0,79) sans une augmentation de la mortalité (RC 0,99, IC à 95 % de 0,82 à 1,21 ; 11 essais, 2 187 participants). Les essais étaient hétérogènes. Les antithrombotiques contemporains augmentaient le risque de décès. Les essais sur le rt-PA montraient une réduction significative des décès ou de la dépendance avec le traitement jusqu'à six heures (RC 0,84, IC à 95 % de 0,77 à 0,93, P = 0,0006 ; 8 essais, 6 729 participants), avec une hétérogénéité significative ; le traitement dans les trois heures a été plus bénéfique (RC 0,65, IC à 95 % de 0,54 à 0,80, P < 0,0001 ; 6 essais, 1 779 participants), sans hétérogénéité. Les participants âgés de plus de 80 ans ont bénéficié autant que ceux de moins de 80 ans, en particulier lorsque le traitement était administré dans les trois heures suivant l'AVC. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Le traitement thrombolytique administré jusqu'à six heures après un AVC réduit la proportion de personnes décédées ou dépendantes. Le traitement dans les trois premières heures est beaucoup plus bénéfique qu'un traitement plus retardé. Ce bénéfice global était évident malgré une augmentation des hémorragies intracrâniennes symptomatiques, des décès entre sept à 10 jours et des décès au suivi final (à l'exception des essais sur le rt-PA, qui n'a eu aucun effet sur les décès au suivi final). D'autres essais sont nécessaires pour identifier la dernière fenêtre de temps, déterminer si la thrombolyse est bénéfique pour les personnes atteintes d'AVC léger, trouver des façons de réduire les hémorragies intracrâniennes symptomatiques et les décès, et pour identifier l'environnement dans lequel la thrombolyse peut être le mieux administrée dans la pratique de routine. NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français