Systematic review of evidence on thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke.

ANTECEDENTES: Los ensayos recientes de la terapia trombolítica en el ictus isquémico agudo han dado resultados aparentemente contradictorios. Sólo un ensayo, el Instituto Nacional de Desórdenes Neurológicos y Stroke Trial del activador del plasminógeno tisular (tPA), sugiere que la trombolisis fue definitivamente beneficioso. Para dar sentido a estos resultados, hemos hecho una revisión sistemática de todos los ensayos aleatorios disponibles de la trombolisis en el ictus isquémico agudo. MÉTODOS: De todos los disponibles completaron los ensayos aleatorios de tratamiento trombolítico en comparación con el control en el accidente cerebrovascular isquémico agudo (con prerandomisation TC), se verificaron los datos tabulares de muertes durante aproximadamente las primeras 2 semanas, las muertes por todas las causas y el resultado funcional (discapacidad) en el extremo del proceso de seguimiento, y las hemorragias intracraneales sintomática temprana y fatal. RESULTADOS: 12 ensayos incluyeron 3435 pacientes, de los cuales 694 (20%) fueron muertos y 1.001 (39%) de 2567 eran funcionalmente dependientes al final del seguimiento (duración del seguimiento varió entre los ensayos, pero el más largo fue de 6 meses). 214 (6%) de los 3435 pacientes presentaron hemorragias intracraneales sintomáticas temprana o fatal. La terapia trombolítica se asoció con un exceso significativo de muertes prematuras (91 por cada 1000 pacientes tratados [IC 95% 54-134]), y el total de muertes (37 por 1000 [20-83]), pero no era sin embargo una reducción significativa en el número de pacientes en el resultado combinado de muerte o dependencia (65 menos por cada 1.000 pacientes tratados [28-107]). Hubo un exceso sustancial y significativo de hemorragias intracraneales sintomáticas y fatal con la trombolisis, que fue similar en todos los ensayos de los últimos alrededor de 70 extras hemorragias intracraneales sintomáticas por cada 1000 pacientes tratados (de los cuales 51 fueron mortales por cada 1000). En la cohorte de pacientes asignados al azar a menos de 3 h de la carrera, hubo una reducción significativa en el número de pacientes que murieron o dependencia al final del seguimiento (141 menos muertos o dependientes por cada 1.000 pacientes tratados [75-206] y un aumento no significativo en el número de muertos (nueve por 1.000 pacientes tratados [-39 a 70]). Hubo una heterogeneidad significativa entre los ensayos de las muertes totales al final del seguimiento, que puede explicarse en parte por las diferencias en el uso de fármacos antitrombóticos en las primeras 24 h de la trombolisis, la variación en la severidad de los accidentes cerebrovasculares incluyen: la ventana de tiempo para el tratamiento trombolítico, y la dosis de fármaco trombolítico utilizado. No hubo comparaciones directas de tPA con estreptoquinasa o uroquinasa: la mayor parte de los pobres resultados en los pacientes tratados con estreptoquinasa podría ser explicado por la inclusión de más golpes severos, un mayor uso de fármacos antitrombóticos, las dosis más altas, y el tiempo más largo para el tratamiento en comparación con los ensayos que usaron tPA. INTERPRETACIÓN: La trombolisis requiere más pruebas en los grandes ensayos aleatorios porque los riesgos parecen importantes, e incierto el beneficio. La ventana de tiempo para un tratamiento eficaz sigue siendo poco clara. No hay pruebas objetivas que indican que el tPA es más seguro que la estreptoquinasa, los peligros aparentes y los beneficios pueden ser similares cuando las diferencias en el diseño de ensayos y las variables de referencia se tienen en cuenta.