Ventilación con presión positiva no invasiva como estrategia de desconexión para adultos intubados con insuficiencia respiratoria

ANTECEDENTES: La ventilación mecánica con presión positiva no invasiva (VPPN) proporciona asistencia respiratoria sin la necesidad de vías aéreas invasivas. Surgió interés en la utilización de la VPPN para facilitar la extubación endotraqueal temprana y en la disminución de las complicaciones asociadas con la intubación prolongada. OBJETIVOS: Resumir la evidencia que compara la desconexión de la VPPN con la ventilación con presión positiva invasiva (VPPI) en los resultados clínicos de adultos intubados que sufren de insuficiencia respiratoria. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (, número 2, 2003), en MEDLINE (enero de 1966 a julio de 2003) y en EMBASE (enero de 1980 a julio de 2003) ensayos controlados aleatorios que comparan la VPPN y la VPPI. Entre las fuentes de datos adicionales se incluyen archivos personales, actas de congresos y contacto con los autores. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Estudios aleatorios y cuasialeatorios que comparen extubación temprana con la aplicación inmediata de la desconexión de la VPPN con la VPPI en adultos intubados que sufren de insuficiencia respiratoria. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores, de manera independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y resumieron los datos de acuerdo con los criterios antes especificados. Se planearon análisis de subgrupos y de sensibilidad para evaluar el impacto de (i) la exclusión de ensayos cuasialeatorios y (ii) la etiología de la insuficiencia respiratoria en los resultados. RESULTADOS PRINCIPALES: Se identificaron once ensayos, cinco de los cuales fueron incluidos, que comprendían 171 participantes en su mayoría con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En general, los estudios incluidos eran de calidad moderada a buena. En comparación a la estrategia VPPI, la estrategia VPPN disminuyó la mortalidad (RR 0,41 IC del 95%: 0,22 a 0,76), la incidencia de la neumonía asociada a la ventilación (RR 0,28 IC del 95%: 0,09 a 0,85), la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (DPP -6,88 días IC del 95%: -12,60 a -1,15), la duración de la estancia en el hospital (DPP -7,33 días IC del 95%: -14,05 a -0,61), la duración total de la asistencia mecánica (DPP -7,33 días IC del 95%: -11,45 a -3,22) y la duración de la ventilación mecánica endotraqueal (DPP -6,79 días IC del 95%: -11,70 a -1,87). No hubo efecto alguno de la VPPN en los fallos de desconexión ni durante la asistencia mecánica relacionada con la desconexión o con los datos insuficientes para combinar eventos adversos o la calidad de vida. Con excepción de un único ensayo cuasialeatorio que mantuvo una reducción significativa en la mortalidad y en la neumonía asociada a la ventilación. Los análisis de subgrupos sugieren que el beneficio en la mortalidad del abordaje con la VPPN es mayor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Las estimaciones de un resumen de cinco estudios de calidad moderada a buena, demuestran un efecto positivo constante en la mortalidad global. En la actualidad, el uso de la VPPN para facilitar la desconexión en pacientes mecánicamente ventilados, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en su mayoría, se asocia con pruebas promisorias, aunque insuficientes, de beneficio clínico neto.