Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care.

ANTECEDENTES: La conexión entre la atención primaria es una característica clave de la organización de muchos sistemas de atención de salud. A los pacientes se derivan a los especialistas cuando la investigación o las opciones terapéuticas se agotan en la atención primaria y que se necesita una atención más especializada. Referencia tiene considerables implicaciones para los pacientes, el sistema de salud y los costos de atención de salud. Existe considerable evidencia de que los procesos de derivación se pueden mejorar. OBJETIVOS: Estimar la efectividad y eficiencia de las intervenciones para cambiar las tasas de derivación pacientes ambulatorios o mejorar adecuación de dichas derivaciones. Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas electrónicas en la Cochrane efectiva Práctica y Organización Sanitaria (EPOC) en el registro especializado del grupo (desarrollada a través de extensas búsquedas en MEDLINE, EMBASE, Healthstar y Cochrane Library) (febrero de 2002) y el National Research Register. Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados tipo antes y después y series de tiempo interrumpido de las intervenciones para modificar o mejorar las derivaciones de pacientes ambulatorios. Los participantes eran médicos de atención primaria. Los resultados se midieron objetivamente el desempeño del proveedor o de los resultados de salud. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad del estudio. Resultados principales Diecisiete estudios con 23 comparaciones separadas fueron incluidos. Nueve estudios (14 comparaciones) evaluaron intervenciones de formación profesional. Estrategias inefectivas incluidas: difusión pasiva de directrices de referencia locales (dos estudios), la retroalimentación de las tasas de derivación (un estudio) y discusión con un asesor médico independiente (un estudio). Generalmente las estrategias eficaces incluyen la difusión de directrices con hojas estructuradas de referencia (cuatro de cada cinco estudios) y la participación de consultores en las actividades educativas (dos de cada tres estudios). Tres estudios evaluaron intervenciones organizativas (el manejo del paciente por los médicos de familia en comparación con los internistas generales; adscripción de un fisioterapeuta a prácticas generales y que requiere un segundo 'in-house' dictamen previo a la remisión), todos los cuales fueron efectivos. Cinco estudios (seis comparaciones) evaluaron intervenciones financieras. Dos estudios que evaluaron el cambio de una capitación basada a la capitación mixto y el sistema de pago-por-servicio y de una tarifa por el servicio a un sistema basado en la capitación (con un elemento de distribución de riesgos para los servicios de atención secundaria) observaron una reducción en las tasas de derivación. Se observaron reducciones moderadas en las tasas de derivación de significado incierto a raíz de la introducción del régimen de fundholding práctica general en el Reino Unido (RU). Un estudio que evaluó el efecto de proporcionar acceso a especialistas privados demostró un incremento en la proporción de pacientes derivados a los servicios especialistas pero no produjo un efecto general sobre las tasas de derivación. Conclusiones de los revisores: Hay un número limitado de evaluaciones rigurosas sobre la base de. Intervenciones educativas locales activas que involucran a especialistas de atención secundaria y las hojas de derivación estructuradas son las únicas intervenciones que han demostrado tener un impacto en las tasas de referencia en base a la evidencia actual. Los efectos de las alternativas 'de la casa' segunda opinión y otros proveedores de atención primaria intermedia basados ​​en derivación de pacientes ambulatorios parecen prometedores.