Monoterapia con betalactámicos versus combinación de betalactámico y aminoglucósido para el tratamiento de la sepsis

ANTECEDENTES: El tratamiento con antibióticos óptimos para la sepsis es imperativo. La combinación de un antibiótico betalactámico con un de aminoglucósido puede tener ciertas ventajas sobre la monoterapia con betalactámicos. OBJETIVOS: Se compararon las medidas de resultado clínicas para el tratamiento combinado con betalactámico y aminoglucósido versus monoterapia con betalactámicos para el tratamiento de la sepsis. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL), ( , Número 3, 2004), en MEDLINE (desde 1966 hasta julio de 2004); EMBASE (desde 1980 hasta marzo de 2003), LILACS (desde 1982 hasta julio de 2004) y en actas de congresos de la Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy (desde 1995 hasta 2003). Se examinaron las citas de todos los estudios identificados y se estableció contacto con todos los autores correspondientes. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios que comparaban cualquier monoterapia con betalactámicos con cualquier combinación de betalactámico y aminoglucósido para la sepsis. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: La medida de resultado primaria fue la mortalidad por todas las causas. Las medidas de resultado secundarias incluían fracaso del tratamiento, sobreinfecciones, colonización y eventos adversos. Dos autores recogieron los datos de forma independiente. Se agruparon los riesgos relativos (RR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el modelo de efectos fijos. Se extrajeron los resultados mediante el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) siempre que fuera posible. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 64 ensayos que asignaron al azar a 7 586 pacientes. Veinte ensayos compararon el mismo betalactámico en ambos brazos de estudio, mientras que los restantes compararon betalactámicos diferentes que usaron un betalactámico de espectro más amplio en el brazo de monoterapia. En los estudios que comparaban el mismo betalactámico, no se observó una diferencia entre grupos de estudio con respecto a la mortalidad por todas las causas, RR 1,01 (IC del 95%: 0,75 a 1,35) y fracaso clínico, RR 1,11 (IC del 95%: 0,95 a 1,29). En los estudios que comparaban diferentes betalactámicos, se observó una ventaja de la monoterapia: mortalidad por todas las causas RR 0,85 (IC del 95%: 0,71 a 1,01), fracaso clínico RR 0,77 (IC del 95%: 0,69 a 0,86). No surgió una disparidad significativa de los análisis de subgrupos y de sensibilidad, incluida la evaluación de los pacientes con infecciones por gérmenes gramnegativos y por . No se detectaron diferencias en la tasa de desarrollo de resistencia. Las tasas de eventos adversos no difirieron significativamente entre los grupos de estudio en general, aunque la nefrotoxicidad fue significativamente más frecuente con el tratamiento combinado, RR 0,30 (IC del 95%: 0,23 a 0,39). No se encontró heterogeneidad para todas las comparaciones. Se incluyó un subconjunto pequeño de estudios que dirigidos a pacientes con infecciones por gérmenes grampositivos, principalmente endocarditis. En estos estudios no se identificaron diferencias entre la monoterapia y el tratamiento combinado. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El agregado de un aminoglucósido a los betalactámicos para la sepsis debe desalentarse. Las tasas de mortalidad por todas las causas no presentaron cambios. El tratamiento combinado conlleva un riesgo significativo de nefrotoxicidad.