Anticolinérgicos y agonistas beta2 combinados inhalados para el tratamiento inicial del asma aguda en los niños

ANTECEDENTES: Varios ensayos controlados aleatorios han examinado, con resultados contradictorios, la eficacia de combinar anticolinérgicos con agonistas beta2, en el asma aguda en niños. La combinación de un gran número de ensayos controlados aleatorios puede proporcionar mayor poder para detectar diferencias entre los grupos y también para aclarar la influencia de las características de los pacientes y de las modalidades de tratamiento sobre su eficacia. OBJETIVOS: Los objetivos de este estudio fueron estimar los efectos terapéuticos y adversos atribuibles a la incorporación de los anticolinérgicos inhalados a los agonistas beta2, en el asma aguda en niños. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda en MEDLINE (1966 a abril de 2000), EMBASE (1980 a abril de 2000), CINAHL (1982 a abril de 2000) y en las listas de referencias de los estudios. También se estableció contacto con fabricantes de fármacos y autores de ensayos. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos aleatorios que compararon la combinación de los anticolinérgicos y los agonistas beta2 inhalados con agonistas beta2 solos, en niños de 18 meses a 17 años de edad, con asma aguda. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Las evaluaciones de la calidad del ensayo y la extracción de los datos se realizaron de forma independiente por dos revisores. RESULTADOS PRINCIPALES: De los 40 ensayos identificados, 13 eran pertinentes y ocho de éstos eran de alta calidad. La incorporación de una dosis única del anticolinérgico a los agonistas beta2 no redujo los ingresos en el hospital [RR=0,93 (IC del 95%: 0,65; 1,32)]. Sin embargo, se observaron diferencias significativas entre los grupos en la función pulmonar, que apoyaban la combinación de los anticolinérgicos y los agonistas beta2, a los 60 minutos [DME=0,57 (IC del 95%: 0,21; 0,93)] y a los 120 minutos [DME=0,53 (IC del 95%: 0,17; 0,90)], después de la dosis del anticolinérgico. Por contraste, la incorporación de dosis múltiples de anticolinérgicos a los agonistas beta2 redujo el riesgo de ingreso en el hospital en un 25% [RR=0,75 (IC del 95%: 0,62; 0,89)], en niños con exacerbaciones, predominantemente moderadas y graves. Sería necesario tratar a 12 niños [IC del 95%: 8; 32] para evitar un ingreso. Cuando se restringe esta estrategia a los niños con exacerbaciones graves, siete [IC del 95%: 5; 20] niños necesitan ser tratados para evitar un ingreso. A los 60 minutos después de la última inhalación del anticolinérgico, una diferencia de medias ponderada entre los grupos, de 9,68 en el cambio del % del VEF1 predicho [IC del 95%: 5,70; 13,68] favoreció el uso del anticolinérgico. En los dos estudios donde los anticolinérgicos se incorporaron sistemáticamente a cada inhalación del agonista beta2, de forma independiente a la gravedad del asma, no se observaron diferencias entre los grupos en los pocos resultados disponibles. No hubo aumento de la cantidad de náuseas, vómitos o temblores, en los pacientes tratados con anticolinérgicos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Una dosis única de un agente anticolinérgico no es efectiva para el tratamiento de las exacerbaciones leves y moderadas y es insuficiente para el tratamiento de las exacerbaciones graves. El uso de dosis múltiples de anticolinérgicos junto con agonistas beta2 parece seguro, mejora la función pulmonar y evitaría el ingreso en el hospital en uno de cada 12 pacientes tratados. Aunque las dosis múltiples deben preferirse a las dosis únicas de anticolinérgicos, las pruebas disponibles sólo apoyan su uso en niños en edad escolar con una exacerbación grave del asma. No existen pruebas definitivas para el uso de dosis múltiples de anticolinérgicos en niños con exacerbaciones leves o moderadas.