Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in bipolar disorder in adults

ANTECEDENTES: Hay pruebas de que la disfunción del sistema glutamatérgico podría desempeñar un papel importante en la fisiopatología de la depresión bipolar. Esta revisión se centra en el uso de moduladores de los receptores de glutamato para la depresión en el trastorno bipolar. OBJETIVOS: 1. Para evaluar los efectos de la ketamina y otros moduladores de los receptores de glutamato en el alivio de los síntomas agudos de la depresión en personas con trastorno2 bipolar. Para revisar la aceptabilidad de ketamina y otros moduladores de los receptores de glutamato en las personas con trastorno bipolar que están experimentando los síntomas de depresión aguda. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis en el Registro Especializado del Grupo de Revisión (CCDANCTR, al 9 de enero de 2015). Este registro incluye ensayos relevantes controlados aleatorios (ECA) de: The Cochrane Library (todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha), y PsycINFO (1967 hasta la fecha). Nos listas de referencias de los artículos y las revisiones sistemáticas relevantes cotejará. No se aplicó ninguna restricción a la fecha, idioma o estado de publicación. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la ketamina, memantina, u otros moduladores del receptor de glutamato con otras drogas psicotrópicas activos o solución salina como placebo en adultos con depresión bipolar. Recopilación y análisis de datos: Al menos dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Los resultados primarios de esta revisión fueron la tasa de respuesta y los efectos adversos. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de remisión, las puntuaciones de cambio de gravedad de la depresión, tendencias suicidas, la cognición, la calidad de vida, y la tasa de abandono. Se estableció contacto con los autores para obtener información adicional. Resultados principales: Cinco estudios (329 participantes) se incluyeron en esta revisión. Todos los estudios incluidos fueron controlados con placebo y de dos brazos, y los moduladores de los receptores de glutamato - ketamina (dos ensayos), la memantina (dos ensayos), y citidina (un ensayo) - se utilizaron como complemento a los fármacos estabilizadores del estado de ánimo. El período de tratamiento varió de una única administración intravenosa (todos los estudios de ketamina), a la administración repetida de memantina y citidina (8 a 12 semanas, y 12 semanas, respectivamente). Tres de los estudios se realizaron en los EE.UU., uno en Taiwán, y en uno, la ubicación no era clara. La mayoría (70,5%) de los participantes eran de Taiwán. Todos los participantes tenían un diagnóstico primario de trastorno bipolar, según el DSM-IV o DSM-IV-TR, y estaban en una fase depresiva actual. La severidad de la depresión fue al menos moderada en todos menos un estudio.Entre todos los moduladores del receptor de glutamato incluidos en esta revisión, sólo se ketamina parecía ser más eficaz que el placebo 24 horas después de la infusión para el resultado primario, la tasa de respuesta (odds ratio (OR) 11,61, 95% intervalo de confianza (IC) 1,25 a 107.74; P = 0,03; I² = 0%, 2 estudios, 33 participantes). Esta evidencia fue clasificado como de baja calidad. La diferencia estadísticamente significativa desapareció a los tres días, pero la estimación de la media favoreció aún ketamina (OR 8.24, IC 95%: 0,84 a 80,61; 2 estudios, 33 participantes; pruebas de muy baja calidad). No se encontraron diferencias en la respuesta entre la ketamina y el placebo a la semana (OR 4,00; IC del 95%: 0,33 a 48.66; P = 0,28, 1 estudio, 18 participantes; evidencia de muy baja calidad).No hubo diferencia significativa entre memantina y placebo en la tasa de respuesta de una semana después del tratamiento (OR 1.08, 95% CI 0,06 a 19,05; P = 0,96, 1 ​​estudio, 29 participantes), dos semanas (OR 4.88, 95% CI 0,78 a 30,29 ; P = 0,09, 1 estudio, 29 participantes), cuatro semanas (OR 5,33; IC del 95%: 1,02 a 27.76; P = 0,05, 1 estudio, 29 participantes), o en tres meses (OR = 1,66, IC del 95%: 0,69 a 4,03; p = 0,26; I² = 36%, 2 estudios, 261 participantes). Estos resultados se basaron en pruebas de muy baja calidad.No hubo diferencia significativa entre citidina y el placebo en la tasa de respuesta a los tres meses (OR = 1,13, IC del 95%: 0,30 a 4,24; P = 0,86, 1 estudio, 35 participantes; evidencia de muy baja calidad).Para el resultado secundario de la remisión, no se encontraron diferencias significativas entre ketamina y placebo, ni entre memantina y placebo. Para el resultado secundario de las puntuaciones de cambio desde la línea base en las escalas de depresión, la ketamina fue más eficaz que el placebo a las 24 horas (MD -11,81; IC del 95%: -20,01 a -3,61; p = 0,005, 2 estudios, 32 participantes), pero no en uno o dos semanas después del tratamiento. No hubo diferencias entre memantina y el placebo para este resultado.No se encontraron diferencias significativas en cuanto a los eventos adversos entre el placebo y la ketamina, memantina, o citidina. No hubo diferencias entre ketamina y placebo, la memantina y placebo, o citidina y placebo en abandonos totales. No se dispone de datos sobre los abandonos por efectos adversos de la ketamina o citidina; pero no se encontró ninguna diferencia entre memantina y placebo. Conclusiones de los autores conclusiones fiables a partir de esta revisión se ven seriamente limitadas por la pequeña cantidad de datos utilizables para el análisis. El cuerpo de evidencia sobre los moduladores del receptor de glutamato en el trastorno bipolar es incluso más pequeño que el que está disponible para la depresión unipolar. En general, encontramos evidencia limitada en favor de una sola dosis intravenosa de ketamina (como tratamiento adicional a los estabilizadores del ánimo) sobre el placebo en términos de tasa de respuesta de hasta 24 horas; ketamina no mostró una mejor eficacia en términos de remisión en la depresión bipolar. A pesar de que la ketamina tiene el potencial de tener un efecto rápido y transitorio antidepresivo, la eficacia de una sola dosis intravenosa puede ser limitada. psychotomimetic efectos de la ketamina pueden comprometer el cegamiento del estudio; este es un tema en particular para esta revisión ya que ningún estudio incluido utilizó un comparador activo, por lo que no se puede descartar la posible sesgo introducido por procedimientos de cegamiento inadecuados.No se encontró evidencia concluyente sobre los eventos adversos con ketamina. Para sacar conclusiones más sólidas, se necesitan más ECA (con cegamiento adecuado) para explorar diferentes modos de administración de ketamina y estudiar diferentes métodos para mantener la respuesta antidepresiva, tales como administraciones repetidas. No había suficiente evidencia para sacar conclusiones significativas para los dos moduladores de los receptores de glutamato restantes (memantina y citidina). Esta revisión está limitada no sólo por la integridad de las pruebas, sino también por la baja a muy baja calidad de la evidencia disponible.