Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding.

Antecedentes: El sangrado menstrual intenso perjudica significativamente la calidad de vida de muchas mujeres sanas. La percepción de sangrado menstrual abundante es subjetiva y la administración generalmente depende de qué síntomas son aceptables para el individuo. Las opciones quirúrgicas incluyen cirugía conservadora (resección u ablación uterina) e histerectomía. Las opciones de tratamiento médico incluyen medicamentos orales y un dispositivo intrauterino que libera hormonas (LNG-IUS). OBJETIVOS: Comparar la efectividad, la seguridad y la aceptabilidad de la cirugía versus la terapia médica para el sangrado menstrual abundante. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde el inicio hasta enero de 2016: Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO y ensayos clínicos (clinical trials.gov e ICTRP) . También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos recuperados. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan cirugía conservadora o histerectomía versus terapia médica (oral o intrauterina) para el sangrado menstrual abundante. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios, evaluaron su riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Nuestros resultados primarios fueron sangrado menstrual, tasa de satisfacción y eventos adversos. Cuando procede, agrupamos los datos para calcular las razones de riesgo agrupadas (RR) o las diferencias de medias, con intervalos de confianza del 95% (IC), utilizando un modelo de efectos fijos. Se evaluó la heterogeneidad con la estadística I (2) y se evaluó la calidad de la evidencia utilizando los métodos GRADE. Se incluyeron 15 ECAs de grupos paralelos (1289 mujeres). Las intervenciones quirúrgicas incluyeron histerectomía y resección endometrial o ablación. Las intervenciones médicas incluyeron la medicación oral y el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS). La calidad general de la evidencia para diferentes comparaciones varió de muy baja a moderada. Las principales limitaciones fueron la falta de cegamiento, desgaste e imprecisión. Por otra parte, fue difícil interpretar a largo plazo los resultados del estudio ya que muchas mujeres asignadas al azar a intervenciones médicas posteriormente se sometieron a cirugía. La cirugía (resección endometrial) fue más efectiva en el control de la hemorragia a los cuatro meses (RR 2,66, IC del 95%: 1,94 a 3,64, un ECA, 186 mujeres, evidencia de calidad moderada) y también a los dos años (RR 1,29, IC del 95% 1,06 a 1,57, un ECA, 173 mujeres, evidencia de baja calidad). No hubo evidencia de diferencias entre los grupos a los cinco años (RR 1,14, IC del 95%: 0,97 a 1,34, un ECA, 140 mujeres, evidencia de muy baja calidad). La satisfacción con el tratamiento fue mayor en el grupo quirúrgico a los dos años 1,40, IC del 95%: 1,13 a 1,74, un ECA, 173 mujeres, evidencia de calidad moderada), pero no hubo evidencia de diferencia entre los grupos a los cinco años (RR 1,13; IC del 95%: 0,94 a 1,37; , Evidencia de muy baja calidad). Hubo menos eventos adversos en el grupo quirúrgico a los cuatro meses (RR 0,26, IC 95 0,15 a 0,46, un ECA, 186 mujeres). Estos hallazgos requieren una interpretación cautelosa, ya que el 59% de las mujeres asignadas al azar al grupo de medicación oral habían tenido cirugía en dos años y el 77% en cinco años. Cirugía versus LNG-IUS Cuando se comparó la histerectomía con el IU-LNG, el grupo de histerectomía tenía más probabilidades de tener un control objetivo de la hemorragia al año (RR 1,11, IC del 95%: 1,05 a 1,19, un ECA, 223 mujeres). No hubo evidencia de una diferencia en la calidad de vida entre los grupos a los cinco o 10 años, pero en 10 años 46% de las mujeres originalmente asignadas a IU-LNG habían sido sometidas a histerectomía. Los efectos adversos asociados con la histerectomía incluyeron complicaciones quirúrgicas tales como perforación de la vejiga o del intestino y fístula vesicovaginal. Los efectos adversos asociados con LNG-IUS fueron sangrado continuo y síntomas hormonales. Cuando se comparó la cirugía conservadora con el LNG-IUS, en un año el grupo quirúrgico era más propenso a tener un control subjetivo de la hemorragia (RR 1,19; IC del 95%: 1,07 a 1,32; Cinco ECA, 281 mujeres, evidencia de baja calidad, I (2) = 15%). Los índices de satisfacción fueron mayores en el grupo quirúrgico al año (RR 1,16, IC del 95% 1,04, 1,28, seis ECA, 442 mujeres, I (2) = 27%), pero este hallazgo fue sensible a la elección del modelo estadístico y El uso de un modelo de efectos aleatorios no mostró evidencia concluyente de una diferencia entre los grupos. No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en los índices de satisfacción a los dos años (RR 0,93, IC del 95%: 0,81 a 1,08, dos ECA, 117 mujeres, I (2) = 1%). (Como sangrado y manchas) en el grupo quirúrgico (RR 0,36, IC del 95%: 0,15 a 0,82, tres ECA, evidencia de calidad moderada). No estaba claro qué proporción de mujeres asignadas a LNG-IUS se sometieron a cirugía a largo plazo de seguimiento, ya que había pocos datos más allá de un año. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La cirugía, especialmente la histerectomía, reduce el sangrado menstrual más que el tratamiento médico al año. No hay evidencia concluyente de una diferencia en las tasas de satisfacción entre cirugía y LNG-IUS, aunque los efectos adversos como sangrado y manchas son más probables de ocurrir con LNG-IUS. La medicación oral se adapta a una minoría de mujeres a largo plazo, y el dispositivo LNG-IUS proporciona una mejor alternativa a la cirugía en la mayoría de los casos. Aunque la histerectomía es un tratamiento definitivo para el sangrado menstrual abundante, puede causar complicaciones serias para una minoría de mujeres. La mayoría de las mujeres pueden estar bien aconsejadas para intentar un tratamiento menos radical como tratamiento de primera línea. Tanto el LNG-IUS como la cirugía conservadora parecen ser seguros, aceptables y eficaces.