Corticosteroids for the treatment of Duchenne muscular dystrophy.

ANTECEDENTES: La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la distrofia muscular más común de la infancia. Sin tratamiento, esta enfermedad incurable, que tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X, se caracteriza por la pérdida de masa muscular y la pérdida de la capacidad de caminar, llevando a la completa dependencia de la silla de ruedas a los 13 años de edad. La prolongación del pie es un objetivo principal del tratamiento. Las pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA) que indica que los corticosteroides mejoran significativamente la fuerza muscular y la función en los niños con DMD en el corto plazo (seis meses), y fuerza a los dos años (datos de dos años en la función son muy limitados). Los corticosteroides, que ahora forma parte de las recomendaciones para el cuidado de la DMD, son en gran medida en el uso rutinario, aunque hay dudas acerca de su capacidad para prolongar el caminar, cuándo iniciar el tratamiento, el equilibrio a largo plazo de los beneficios frente a los daños, y la elección de corticosteroides o régimen.Hemos ampliado el alcance de esta revisión actualizada para incluir comparaciones de diferentes corticosteroides y regímenes de dosificación. Evaluar los efectos de los corticosteroides sobre la prolongación de la capacidad de caminar, la fuerza muscular, la capacidad funcional y la calidad de vida en la DMD; para hacer frente a la cuestión de si el beneficio se mantiene en el largo plazo (más de dos años); para evaluar los efectos adversos; y para comparar la eficacia y los efectos adversos de diferentes preparaciones de corticosteroides y regímenes. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: El 16 de febrero 2016 realizaron búsquedas en la Cochrane Neuromuscular el registro especializado, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus y lilas. Se escribió a los autores de los estudios publicados y otros expertos. Se verificaron las referencias de los ensayos identificados, de diario manuales en los resúmenes y búsquedas en los registros de ensayos. Criterios de selección: Se consideraron los ECA o cuasialeatorios de corticosteroides (por ejemplo, prednisona, prednisolona, ​​y deflazacort) administrados por un mínimo de tres meses para los pacientes con un diagnóstico definitivo DMD. Se consideraron las comparaciones de diferentes regímenes de corticosteroides, y corticosteroides versus placebo. Recopilación y análisis de datos: Los revisores siguieron la metodología Cochrane estándar. Resultados principales: Se identificaron 12 estudios (667 participantes) y dos nuevos estudios en curso para la inclusión. Seis ECA fueron recientemente incluidas en esta actualización e importantes estudios de cohortes no aleatorios también se han publicado. Algunos estudios importantes permanecen inéditos y no todos los estudios publicados proporcionan datos de resultado completos. PRIMARIA Medición de resultados: un ECA deflazacort de dos años (n = 28) utilizó la prolongación de la deambulación como una medida de resultado, pero los datos no eran adecuadas para sacar conclusiones. Medidas de resultado secundarias: meta-análisis mostraron que los corticosteroides (0,75 mg / kg / día de prednisona o prednisolona) la mejora de la fuerza muscular y la función frente a placebo durante seis meses (pruebas de calidad moderada de hasta cuatro ECA). Las pruebas de ensayos individuales mostró 0,75 mg / kg / día superior a 0,3 mg / kg / día en la mayoría de las medidas de fuerza y ​​función, con poca evidencia de un beneficio adicional a 1,5 mg / kg / día. Se observaron mejorías en el tiempo que toma levantarse del suelo (tiempo de Gowers), caminata cronometrada, cuatro escaleras tiempo de escalada, la capacidad para levantar pesas, grado función de la pierna, y la capacidad vital forzada. Una nueva ECA (n = 66), informaron una mejor fuerza, la función y la calidad de la vida diaria con / kg de prednisona 0,75 mg / día a los 12 meses. Un ECA (n = 28) mostró que el deflazacort estabilizó la fuerza muscular en comparación con el placebo a los dos años, pero los resultados de las pruebas de la función temporizada eran demasiado imprecisos para las conclusiones que se pueden extraer.Un ECA doble ciego (n = 64), en gran parte a un bajo riesgo de sesgo, en comparación con prednisona al día (0,75 mg / kg / día) con el fin de semana de sólo prednisona (5 mg / kg día / fin de semana), no encontrando diferencias generales en el músculo fuerza y ​​la función de más de 12 meses (de moderada a pruebas de baja calidad). Dos pequeñas ECA (n = 52) en comparación al día de prednisona 0,75 mg / kg / día con deflazacort diaria de 0,9 mg / kg / día, pero los métodos de estudio limitan nuestra capacidad de comparar la fuerza o la función muscular.Efectos adversos: aumento excesivo de peso, alteraciones del comportamiento, la apariencia cushingoide, y el crecimiento excesivo de vello fueron previamente demostrado ser más comunes con corticosteroides que el placebo; se evaluó la calidad de la evidencia (por cambios de comportamiento y el aumento de peso) como moderado. El crecimiento del cabello y las características cushingoides fueron más frecuentes en 0,75 mg / kg / día a 0,3 mg / kg de prednisona / día. Comparando al día versus el fin de semana de sólo prednisona, ambos grupos aumentaron de peso sin ninguna diferencia clara en el índice de masa corporal (IMC) o en los cambios de comportamiento (pruebas de baja calidad para ambos resultados, un estudio); el solo fin de semana, el grupo tuvo un mayor incremento lineal de la altura. Muy pruebas de baja calidad sugirió menor aumento de peso con deflazacort que con prednisona a 12 meses, y no hubo diferencias en las anomalías de comportamiento. Los datos son insuficientes para evaluar el riesgo de fracturas o cataratas para cualquier comparación.Los estudios no aleatorios apoyan pruebas de ECA en mostrar un mejor beneficio funcional de los corticosteroides. Estos estudios sugieren sostenido beneficio para un máximo de 66 meses. Los efectos adversos fueron común, y quizás manejable. Según un amplio estudio longitudinal comparativo de diario o intermitente (10 días en adelante, 10 días de descanso) con corticosteroides durante un período medio de cuatro años, un régimen diario prolonga la deambulación y mejora las puntuaciones funcionales sobre la edad de siete años, pero con una mayor frecuencia de efectos secundarios que un régimen intermitente. Conclusiones de los revisores: pruebas de calidad moderada de los ECA indican que la terapia con corticosteroides en DMD mejora la fuerza muscular y la función en el corto plazo (doce meses), y la fuerza de hasta dos años. Sobre la base de los datos disponibles para los resultados de la fuerza y ​​función, nuestra confianza en la estimación del efecto de la eficacia de una dosis de 0,75 mg / kg / día de prednisona o superior es bastante seguro. No hay evidencia de que no sea de los ensayos no aleatorios para establecer el efecto de los corticosteroides sobre la prolongación de la marcha. A corto plazo, los efectos adversos fueron significativamente más frecuentes con corticosteroides que el placebo, pero no clínicamente grave. Un régimen de prednisona fin de semana sólo es tan eficaz como la prednisona diaria en el corto plazo (12 meses), de acuerdo con la baja a moderada evidencia de calidad de un único ensayo, sin diferencia clara en el índice de masa corporal (pruebas de baja calidad). pruebas de muy baja calidad indica que el deflazacort causa menos aumento de peso que la prednisona después de un año de tratamiento. No podemos evaluar los beneficios y riesgos del tratamiento con corticosteroides o regímenes intermitentes de ECA publicados a largo plazo. Los estudios no aleatorios apoyan las conclusiones de los beneficios funcionales, pero también identifican efectos adversos clínicamente significativos del tratamiento a largo plazo, y una posible divergencia de eficacia en todos los días de fin de semana y sólo regímenes en el largo plazo. Estos beneficios y efectos adversos tienen implicaciones para la futura investigación y la práctica clínica.