Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults

ANTECEDENTES: Los corticoides inhalados (ICS) diarios son el principal tratamiento recomendado en niños y adultos para el asma de persistente. Sin embargo, frecuentemente los ICS son usados intermitentemente por los pacientes o recomendados por los médicos que se usen sólo ante la aparición de las exacerbaciones. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue comparar la eficacia y seguridad de los ICS intermitentes vs. diarios en el manejo de niños y adultos con asma persistente y niños preescolares en los que se sospecha asma persistente. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro del Grupo Especializado Cochrane de Vías Respiratorias de Ensayos Controlados (CAGR) y la página web ClinicalTrials.gov hasta diciembre de 2011. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon ICS intermitente versus ICS diario en niños y adultos con asma persistente. No se permitieron co-intervenciones diferentes que la terapia de rescate y corticoides orales usados durante las exacerbaciones. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores de la revisión independientemente evaluaron los trabajos en cuanto a inclusión, calidad metodológica y extrajeron los datos. El resultado primario de eficacia fue el número de pacientes con una o más exacerbaciones que requirieron corticoides orales y el resultado primario de seguridad fue el número de pacientes con eventos adversos de salud serios. Los resultados secundarios incluyeron exacerbaciones, tests de función pulmonar, control de asma, efectos adversos, tasas de retiros y marcadores inflamatorios. La equivalencia se asumió si la razón de riesgo (RR) y su intervalo de confianza del 95% estimado (IC) estuvieron entre 0,9 y 1,1. RESULTADOS PRINCIPALES: Seis ensayos (incluyendo un ensayo piloto y dos protocolos relevantes) cumplieron los criterios de inclusión para un total de siete comparaciones de grupos. Los cuatro ensayos pediátricos (dos involucraron niños preescolares y dos con niños escolares) y dos ensayos de adultos con grupos paralelos, que duraron de 12 a 52 semanas, fueron de alta calidad metodológica. Un total de 1211 pacientes con asma persistente confirmada, o sospechada, contribuyeron al meta-análisis. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en el riesgo de los pacientes que sufren una o más exacerbaciones que requieren corticosteroides orales (1204 pacientes, RR: 1,07; IC 95%: 0,87 a 1,32). La edad de los pacientes, la severidad de la obstrucción de la vía aérea, el protocolo de aumento de terapia usado durante las exacerbaciones y la duración del ensayo no influenciaron significativamente el resultado primario de eficacia. No se observó diferencia entre los grupos en el riesgo de los pacientes con eventos adversos serios de la salud (1055 pacientes, RR: 0,82; IC95%: 0,33 a 2,03). En comparación con el grupo ICS diario, el grupo ICS intermitente mostró una menor mejoría en el cambio de la tasa de flujo espiratorio máximo (FEM) basal con un 2,56% (IC 95% -4,49% a -0,63), menor número de días libres de síntomas (diferencia de medias estandarizada (DME) -0,15 (IC del 95%: -0,28 a -0,03), menor número de días de control del asma -9% (IC 95%: -14% a -4%), un mayor uso de β2-agonistas de rescate en 0,12 inhalaciones / día ( IC 95%: 0 a 0,23) y un mayor aumento del óxido nítrico exhalado basal de 16,80 partes por mil millones ( IC 95% 11,95 a 21,64). No hubo diferencia significativa entre los grupos en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), calidad de vida, hiper reactividad de la vía aérea, efectos adversos, hospitalizaciones, visitas a urgencias o abandono de tratamiento. En ensayos clínicos pediátricos, los ICS intermitentes (budesonida y beclometasona) se asociaron con un mayor crecimiento de 0,41 cm de cambio respecto a la base (532 niños, IC95%: 0,13 a 0,69) en comparación con el tratamiento diario. CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: En niños y adultos con asma persistente y niños preescolares con sospecha de asma persistente, las estrategias de ICS intermitente y diario no difirieron significativamente en el uso de corticoides orales de rescate ni en la tasa de eventos adversos de salud severos, ni tampoco alcanzaron equivalencia. Los ICS diarios fueron superiores a los ICS intermitentes en varios indicadores de función pulmonar, inflamación de la vía aérea, control del asma y uso de aliviadores. Ambos tratamientos parecieron ser seguros, pero una supresión del crecimiento modesta se asoció con el uso diario, comparado con intermitente, de budesonida y beclometasona inhalada. El clínico debe sopesar cuidadosamente los potenciales beneficios y riesgos de cada opción de tratamiento, tomando en cuenta el impacto a largo plazo (> un año) desconocido de la terapia intermitente en el crecimiento pulmonar y la declinación de la función pulmonar.