Optimal timing for antiretroviral therapy initiation in patients with HIV infection and concurrent cryptococcal meningitis

ANTECEDENTES: Actualmente, la iniciación de la terapia antirretroviral (TAR) en muchos pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se basa en el recuento de células CD4-positivas-t-linfocito. Sin embargo, el punto en el curso de la infección por el VIH en la que el arte debe iniciarse en pacientes con meningitis criptocócica concurrente no está claro. El objetivo de esta revisión sistemática fue resumir las pruebas sobre el momento óptimo de inicio del TAR en pacientes con meningitis criptocócica para su uso en la práctica clínica y desarrollo de la guía. OBJETIVOS: Comparar los resultados clínicos e inmunológicos de ART iniciación temprana (menos de cuatro semanas después de iniciar el tratamiento antifúngico) versus iniciación posterior del HAART (cuatro semanas o más después de iniciar el tratamiento antifúngico) en pacientes VIH-positivos con meningitis criptocócica concurrente. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde enero 1980 hasta febrero 2011: PubMed, EMBASE, y la OMS International Clinical Trials Registry Platform, base de datos de resúmenes de conferencias AEGIS, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Un total de 35 artículos de texto completo se identificaron y se complementa con una búsqueda bibliográfica. Se estableció contacto con investigadores y organizaciones pertinentes y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos. Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios que compararon el efecto de la terapia antirretroviral (que consta de tres combinaciones de medicamentos) iniciaron precoz o tardía en pacientes con VIH con meningitis criptocócica. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad del estudio, extrajeron los datos y calificaron su calidad metodológica. La extracción de datos y la calidad metodológica fueron verificados por un tercer autor que se resolvieron las diferencias cuando éstas surgieron. Cuando clínicamente significativa, se realizó un metanálisis de los resultados dicotómicos mediante el riesgo relativo (RR) y los intervalos de confianza informan del 95% (IC del 95%). Se identificaron dos ensayos controlados aleatorios elegibles fueron incluidos (N = 89). En nuestro análisis conjunto, se combinaron los datos de ambos ensayos clínicos para comparar ART inicio temprano versus tardío inicio de la terapia antirretroviral. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad (RR = 1,40, 95% CI [0,42, 4,68]) en el grupo con el inicio temprano de la terapia antirretroviral en comparación con el grupo con el retraso en el inicio de la terapia antirretroviral. Conclusiones de los revisores: Esta revisión sistemática demuestra que no hay pruebas suficientes para apoyar o bien el inicio temprano o tardío de la terapia antirretroviral. Por el momento, debido al alto riesgo de síndrome de reconstitución inmune en pacientes con meningitis criptocócica, se recomienda iniciar TARV debe retrasarse hasta que haya evidencia de una respuesta clínica sostenida a la terapia antifúngica. Sin embargo, los grandes estudios con grupos de comparación apropiados y adecuados de seguimiento están garantizados para proporcionar la base científica para la toma de decisiones eficaz.