Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low‐ and middle‐income countries

ANTECEDENTES: Existe un creciente interés en el pago de prestaciones como un medio para alinear los incentivos de los trabajadores de salud y los proveedores de salud con objetivos de salud pública. Sin embargo, en la actualidad existe una falta de evidencia rigurosa sobre la eficacia de estas estrategias en la mejora de la asistencia sanitaria y la salud, sobre todo en países de bajos y medianos ingresos. Por otra parte, el pago de prestaciones es una intervención compleja con beneficios inciertos y los daños potenciales. Una revisión de la evidencia sobre la efectividad tanto, es oportuno, ya que esta es un área de creciente interés para los donantes y los gobiernos. Evaluar la evidencia actual de los efectos de pagar por el desempeño en la prestación de atención de salud y los resultados de salud en los países de ingresos bajos y medianos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en más de 15 bases de datos en 2009, incluida la práctica efectiva Cochrane y Organización Sanitaria Registro Especializado del Grupo (búsqueda 03 de marzo 2009), CENTRAL (2009, número 1) (búsqueda 03 de marzo 2009), MEDLINE, Ovid (1948 hasta la actualidad) (buscados 24 de junio 2011), EMBASE, Ovid (1980 hasta 2009 Semana 09) (búsqueda 02 de marzo 2009), EconLit, Ovidio (1969 a febrero de 2009) (búsqueda 05 de marzo 2009), así como el Social Sciences Citation Índice, ISI Web of Science (1975 al presente) (búsqueda 08 de septiembre 2010). También se buscó en los sitios web y recursos en línea de numerosos organismos, organizaciones internacionales y universidades para encontrar literatura gris relevantes y contacto con expertos en el campo. Se realizó una búsqueda actualizada en la página web de Financiamiento basado en resultados en abril de 2011, y re-encontramos la búsqueda en MEDLINE en junio de 2011. Criterios de selección: Pagar por el rendimiento se refiere a la transferencia de dinero o bienes materiales condicionales en tomar una acción medible o la consecución de un objetivo de rendimiento predeterminado. Para ser incluido, un estudio tenía que informar al menos uno de los siguientes resultados: cambios en las medidas específicas de desempeño de los proveedores, tales como la prestación o utilización de servicios de salud, o resultados de los pacientes, los efectos no deseados y / o cambios en el uso de recursos. Los estudios también tenían que usar uno de los siguientes diseños de estudio: ensayo aleatorizado, ensayo no aleatorio, controlado tipo antes y después del estudio o estudio de series de tiempo interrumpido, y tuvieron que han llevado a cabo en países de bajos o medianos ingresos (como se define por la Banco Mundial). Recopilación y análisis de datos: El objetivo fue presentar un meta-análisis de los resultados. Sin embargo, debido al número limitado de estudios en cada categoría, la diversidad de diseños de intervención y métodos de estudio, así como importantes diferencias contextuales, presentamos una síntesis narrativa con resultados independientes de cada estudio. Resultados principales: Nueve estudios se incluyeron en la revisión: un ensayo aleatorizado, controlado con seis antes-después de los estudios y dos estudios de series de tiempo interrumpido (o estudios que podrían ser re-analizados como tales). Las intervenciones fueron variadas: uno pagos por objetivos utilizados vinculadas a la calidad de la atención (en Filipinas). Dos pagos por objetivos usados ​​vinculados a los indicadores de cobertura (en Tanzania y Zambia). Tres utilizan transferencias monetarias condicionadas, modificados por las mediciones de calidad (en Ruanda, Burundi y la República Democrática del Congo). Dos utilizaron las transferencias condicionadas de efectivo y sin medidas de calidad (en Ruanda y Vietnam). Uno utilizó una mezcla de las transferencias condicionadas de efectivo y pagos por objetivos (China). Servicios dirigidos también variaron. La mayor parte de las intervenciones utilizaron una amplia gama de objetivos que abarcan hospitalaria, ambulatoria y la atención preventiva, incluyendo un fuerte énfasis en los servicios para mujeres y niños. Sin embargo, uno centrado específicamente en la tuberculosis (la medida de resultado principal fue detectado casos); uno de los ingresos hospitalarios; y uno en la mejora del tratamiento de las enfermedades comunes en menores de seis. Los participantes eran en la mayoría de los casos en una mezcla de instalaciones públicas y religiosas (dispensarios, puestos de salud, centros de salud y hospitales), aunque los distritos también participaron y en uno caso los pagos se hicieron directamente a los médicos privados individuales. Un estudio se considera que tienen bajo riesgo de sesgo y uno un riesgo moderado de sesgo. Los otros siete estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Sólo un estudio incluyó los indicadores de salud de los pacientes. De las cuatro medidas de resultado, dos mostraron una mejoría significativa en el grupo de intervención (emaciación y auto reportaron la salud por los padres de los menores de cinco años), mientras que dos no mostraron diferencia significativa (siendo la proteína C-reactiva (PCR) -negativo y no anémicos) . Los dos estudios más sólidos ambos se han encontrado resultados mixtos & # 8211; ganancias para algunos indicadores, pero ninguna mejora para los demás. Casi todas las dimensiones del impacto potencial permanecen bajo par estudiado, incluyendo el impacto previsto y no deseado en los resultados de salud, la equidad, el cambio organizacional, los pagos de los usuarios y la satisfacción, uso de recursos y la satisfacción del personal. Conclusiones de los revisores: La base de la evidencia actual es demasiado débil como para sacar conclusiones generales; más robusto y también se necesitan estudios exhaustivos. Financiación basada en el rendimiento no es una intervención uniforme, sino más bien una serie de enfoques. Sus efectos dependen de la interacción de diversas variables, incluyendo el diseño de la intervención (por ejemplo, que recibe los pagos, la magnitud de los incentivos, las metas y la forma en que se miden), la cantidad de fondos adicionales, otros componentes auxiliares tales como soporte técnico y factores contextuales, como el contexto organizativo en el que se implementa.