Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth

ANTECEDENTES: Algunos clínicos creen que la episiotomía rutinaria, un corte quirúrgico de la vagina y el perineo, evitará lágrimas graves durante el parto. Por otra parte, una episiotomía garantiza el trauma perineal y las suturas. OBJETIVOS: Evaluar los efectos sobre la madre y el bebé de una política de episiotomía selectiva ("sólo si es necesario") en comparación con una política de episiotomía rutinaria ("parte del tratamiento de rutina") para los partos vaginales. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos de Embarazo y Parto de Cochrane (14 de septiembre de 2016) y en listas de referencias de estudios recuperados. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el uso selectivo versus el uso rutinario de la episiotomía, independientemente de la paridad, el ajuste o el tipo quirúrgico de episiotomía. Se incluyeron ensayos en los que se pretendían nacimientos vaginales no asistidos o asistidos. Los cuasi-ECA, los ensayos que usan un diseño cruzado o los publicados en forma de resumen no fueron elegibles para su inclusión en esta revisión. Recopilación y análisis de datos: Dos autores seleccionaron de forma independiente los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Un tercer autor mediado donde no había un consenso claro. Hemos observado buenas prácticas para el análisis de datos y la interpretación donde los autores de los ensayos fueron autores de la revisión. Utilizamos modelos de efectos fijos a menos que la heterogeneidad lo excluyera, expresando los resultados como relaciones de riesgo (RR) e intervalos de confianza del 95% (IC), y evaluando la certeza de la evidencia usando GRADE. Esta revisión actualizada incluye 12 estudios (6177 mujeres), 11 en mujeres en el trabajo de parto vaginal y una en mujeres donde se esperaba un parto asistido. Dos fueron ensayos con más de 1000 mujeres (Argentina y Reino Unido), y el resto fueron más pequeños (de Canadá, Alemania, España, Irlanda, Malasia, Pakistán, Colombia y Arabia Saudita). Ocho ensayos incluyeron sólo mujeres primíparas y cuatro ensayos en mujeres primíparas y multíparas. Para el riesgo de sesgo, la asignación se ocultó adecuadamente y se informó en nueve ensayos; Secuencia de generación aleatoria y adecuadamente informado en tres ensayos; Para las mujeres en las que se preveía un parto vaginal no asistido, una política de episiotomía selectiva puede resultar en un 30% menos de mujeres con traumatismo perineal / vaginal grave (RR 0,70, IC del 95%: 0,52 a 0,94, 5375 mujeres, ocho ECA, evidencia de baja seguridad). No sabemos si hay una diferencia en la pérdida de sangre en el parto (un promedio de 27 mL menos con episiotomía selectiva, IC del 95% de 75 mL menos a 20 mL más, dos ensayos, 336 mujeres, evidencia de certidumbre muy baja). Tanto la episiotomía selectiva como la rutinaria tienen poco o ningún efecto en los lactantes con puntuación de Apgar inferior a siete a los cinco minutos (cuatro ensayos, ningún evento, 3908 mujeres, evidencia de certeza moderada); Y puede haber poca o ninguna diferencia en la infección perineal (RR 0,90, IC del 95%: 0,45 a 1,82, tres ensayos, 1467 participantes, evidencia de baja seguridad). Para el dolor, no sabemos si la episiotomía selectiva se compara con los resultados rutinarios en menos Mujeres con dolor perineal moderado o severo (medido en una escala analógica visual) a los tres días después del parto (RR 0,71, IC del 95%: 0,48 a 1,05, un ensayo, 165 participantes, evidencia de certidumbre muy baja). Probablemente hay poca o ninguna diferencia en la dispareunia a largo plazo (seis meses o más) (RR1.14, IC del 95%: 0.84 a 1.53, tres ensayos, 1107 participantes, evidencia de certeza moderada); Y puede haber poca o ninguna diferencia en la incontinencia urinaria a largo plazo (seis meses o más) (RR promedio 0,98, IC del 95%: 0,67 a 1,44, tres ensayos, 1107 participantes, evidencia de baja seguridad). Un ensayo informó prolapso genital a los tres años después del parto. No hubo diferencia clara entre los dos grupos (RR 0,30, IC del 95%: 0,06 a 1,41, 365 mujeres, un ensayo, evidencia de baja certeza). No se informaron otros resultados relacionados con los efectos a largo plazo (fístula urinaria, fístula rectal e incontinencia fecal). Los análisis de subgrupos por paridad (primiparas versus multiparas) y por método quirúrgico (línea media versus episiotomía mediolateral) no identificaron efectos modificadores. Un ensayo examinó la episiotomía selectiva en comparación con la episiotomía de rutina en mujeres en las que se realizó un parto vaginal quirúrgico en 175 mujeres y no mostró clara diferencia en el trauma perineal grave entre la rutina restrictiva y la rutina Uso de episiotomía, pero el análisis fue insuficiente. Conclusiones de los autores: En las mujeres en las que no se prevé un parto instrumental, las políticas de episiotomía selectiva resultan en menos mujeres con traumatismo perineal / vaginal grave. Otros hallazgos, tanto a corto como a largo plazo, no proporcionan evidencia clara de que las políticas de episiotomía selectiva dan como resultado daños a la madre o al bebé.La revisión demuestra así que creer que la episiotomía rutinaria reduce el traumatismo perineal / vaginal no está justificado por la evidencia actual. La investigación adicional en las mujeres donde la entrega instrumental se piensa puede ayudar a aclarar si la episiotomía rutinaria es útil en este grupo particular. Estos ensayos deben utilizar mejores métodos de evaluación de resultados estandarizados.