Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Antecedentes: Las guías han proporcionado recomendaciones positivas para la rehabilitación pulmonar después de exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero estudios recientes indican que la rehabilitación posterior a la exacerbación no siempre es eficaz en pacientes con EPOC inestable. OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la rehabilitación pulmonar después de las exacerbaciones de la EPOC en las admisiones hospitalarias (resultado primario) y otros resultados importantes para el paciente (mortalidad, calidad de vida relacionada con la salud y capacidad de ejercicio). Métodos de búsqueda: Se identificaron estudios mediante búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PEDro (Base de Datos de Evidencia de Fisioterapia) y el Registro de Ensayos de Cochrane Airways Review Group. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) compararon la rehabilitación pulmonar de cualquier duración después de la exacerbación de la EPOC frente a la atención convencional. Los programas de rehabilitación pulmonar debían incluir al menos ejercicio físico (ejercicio de resistencia o resistencia, o ambos). No se aplicó un criterio para el número mínimo de sesiones de ejercicio que un programa de rehabilitación tenía que ofrecer para ser incluido en la revisión. Los grupos de control recibieron atención comunitaria convencional sin rehabilitación. Se esperaba una heterogeneidad sustancial entre los ensayos en cuanto a la amplitud de los programas de rehabilitación (es decir, en cuanto al número de sesiones de ejercicio completadas, tipo, intensidad y supervisión del entrenamiento físico y la educación del paciente), la duración del seguimiento <3 meses vs ≥ 3 meses) y riesgo de sesgo (generación de secuencia aleatoria, ocultación de asignación aleatoria y cegamiento); Por lo tanto, se realizaron análisis de subgrupos que se definieron antes de realizarlos. Utilizamos los métodos estándar esperados por Cochrane en la preparación de esta actualización, y utilizamos GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. RESULTADOS PRINCIPALES: Para esta actualización, se agregaron 11 estudios e incluyeron un total de 20 estudios (1477 participantes). Los programas de rehabilitación mostraron una gran diversidad en términos de entrenamiento físico (número de sesiones de ejercicio completadas, tipo, intensidad y supervisión), educación del paciente (de ninguno a extensos programas de autogestión) y cómo se organizaron (en un contexto, A través de varios ajustes, eg hospital, centro del paciente ambulatorio y hogar). En ocho estudios, los participantes completaron una rehabilitación pulmonar extensa y en 12 estudios, los participantes completaron la rehabilitación pulmonar, que varió de no extenso a moderadamente extenso. Los estudios con 810 participantes aportaron datos sobre las readmisiones en el hospital. La evidencia de calidad moderada indica que la rehabilitación pulmonar redujo las readmisiones hospitalarias (OR) 0,44, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,21 a 0,91), pero los resultados fueron heterogéneos (I2 = 77%). La extensividad de los programas de rehabilitación y el riesgo de sesgo pueden ofrecer una explicación de la heterogeneidad, pero los análisis de subgrupos no fueron estadísticamente significativos (los valores de P para los efectos del subgrupo fueron entre 0,07 y 0,11). Seis estudios, incluidos 670 participantes, aportaron datos sobre la mortalidad. La calidad de la evidencia fue baja y el metanálisis no mostró un efecto estadísticamente significativo de la rehabilitación sobre la mortalidad (OR combinado 0.68, IC del 95%: 0.28 a 1.67). Nuevamente, los resultados fueron heterogéneos (I2 = 59%). Los análisis de subgrupos mostraron diferencias estadísticamente significativas en los efectos de subgrupos entre ensayos con programas de rehabilitación más y menos extensos y entre ensayos con bajo y alto riesgo de sesgo, indicando posibles explicaciones de la heterogeneidad. Los reingresos hospitalarios y los estudios de mortalidad recién incluidos en esta actualización mostraron, en promedio, efectos significativamente más pequeños de la rehabilitación que los observados en estudios anteriores. Una evidencia de alta calidad sugiere que la rehabilitación pulmonar después de una exacerbación mejora la calidad de vida relacionada con la salud. Los ocho estudios que utilizaron el Cuestionario Respiratorio de San Jorge (SGRQ) informaron un efecto estadísticamente significativo en la puntuación total SGRQ, que estaba por encima de la diferencia mínima importante (MID) de cuatro puntos (diferencia de medias -7,80, IC del 95% -12,12 a -3,47; I _ {2} = 64%). Los investigadores también observaron efectos estadísticamente significativos e importantes (mayores que MID) para los dominios de impacto y actividades del SGRQ. Los efectos no fueron estadísticamente significativos para el SGRQ síntomas del dominio. Una vez más, todos estos análisis mostraron heterogeneidad, pero la mayoría de los estudios mostraron efectos positivos de la rehabilitación pulmonar, algunos estudios mostraron grandes efectos y otros más pequeños pero efectos estadísticamente significativos. Los ensayos con alto riesgo de sesgo debido a la falta de ocultamiento de asignación aleatoria mostraron efectos estadísticamente significativamente mayores en el SGRQ que los ensayos con bajo riesgo de sesgo. La evidencia de alta calidad demuestra que la distancia caminata de seis minutos (6MWD) mejoró, en promedio, por 62 metros (95% IC 38 a 86 e I2 = 87%). La heterogeneidad fue impulsada particularmente por diferencias entre los estudios que mostraron efectos muy grandes y estudios que mostraron efectos más pequeños pero estadísticamente significativos. Tanto en la calidad de vida relacionada con la salud como en la capacidad de ejercicio, los estudios recientemente incluidos en esta actualización mostraron, en promedio, efectos menores de rehabilitación que los observados en estudios anteriores, pero los resultados globales de esta revisión no han cambiado en comparación con Resultados reportados en la versión anterior de esta revisión. Cinco estudios que incluyeron 278 participantes registraron explícitamente eventos adversos, cuatro estudios no informaron eventos adversos durante los programas de rehabilitación y un estudio reportó un evento serio. Conclusiones de los autores En general, la evidencia de alta calidad muestra de moderado a grandes efectos de la rehabilitación sobre la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC después de una exacerbación. Algunos estudios recientes no mostraron ningún beneficio de rehabilitación en los reingresos hospitalarios y la mortalidad e introdujeron heterogeneidad en comparación con la última actualización de esta revisión. Tal heterogeneidad de los efectos sobre los reingresos hospitalarios y la mortalidad puede explicarse en cierta medida por la amplitud de los programas de rehabilitación y por la calidad metodológica de los estudios incluidos. Los futuros investigadores deben investigar cómo la extensión de los programas de rehabilitación en términos de sesiones de ejercicios, educación de autogestión y otros componentes afecta los resultados y cómo la organización de dichos programas dentro de sistemas sanitarios específicos determina sus efectos después de las exacerbaciones de la EPOC en los reingresos hospitalarios y la mortalidad.