Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity

ANTECEDENTES: ensayos controlados aleatorios han arrojado resultados contradictorios con respecto a la capacidad de los betabloqueantes para influir en la morbilidad cardiovascular y mortalidad perioperatoria. Así prescripción rutinaria de estos fármacos en pacientes no seleccionados sigue siendo un tema controvertido. OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión fue analizar sistemáticamente los efectos de los betabloqueantes administrados perioperatorio para la prevención de la mortalidad y la morbilidad relacionada con la cirugía en pacientes sometidos a algún tipo de cirugía, mientras que bajo anestesia general. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se identificaron ensayos mediante la búsqueda de las siguientes bases de datos a partir de la fecha de su inicio hasta junio de 2013: MEDLINE, EMBASE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), Biosis Previews, CAB Abstracts, Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literatura (CINAHL), Derwent Archivo de Drogas, Science Citation Index Expanded, Life Sciences Collection, Salud Global y PASCAL. Además, se realizaron búsquedas en los recursos en línea para identificar la literatura gris. Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios si los participantes fueron asignados al azar a un grupo de beta-bloqueador o un grupo control (atención estándar o el placebo). Cirugía (de cualquier tipo) tuvo que ser realizada con la totalidad o al menos una parte significativa de los participantes bajo anestesia general. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de todos los estudios. En caso de desacuerdo, que reevaluar los respectivos estudios para llegar a un consenso. Hemos calculado las estimaciones de resumen en ausencia de heterogeneidad clínica significativa. Las razones de riesgo (RR) se utilizaron para los resultados dicotómicos, y las diferencias de medias (MDS) se utilizaron para los resultados continuos. Se realizaron análisis de subgrupos para los diversos modificadores de efecto potencial. Resultados principales: Se incluyeron 89 ensayos controlados aleatorios con 19 211 participantes. Seis estudios (7%) cumplieron con los más altos criterios de calidad metodológica (estudios con bajo riesgo general de sesgo: generación de secuencia adecuada, ocultación de la asignación adecuada, diseño de doble / triple ciego con un grupo placebo, el análisis por intención de tratar), mientras que en los ensayos restantes, algún tipo de sesgo estaba presente o no podrían ser excluidos definitivamente (estudios con riesgo incierto o alto general de sesgo). Los resultados se evaluaron por separado para la cirugía cardíaca y no cardíaca. No encontramos evidencia clara de un efecto de los betabloqueantes sobre los siguientes resultados. • Todas las causas de mortalidad: RR 0,73; IC del 95%: 0,35 a 1,52; 3,783 participantes, calidad de evidencia moderada. • El infarto agudo de miocardio (IAM): RR 1,04; IC del 95%: 0,71 a 1,51; 3553 participantes, la calidad de evidencia moderada. • isquemia miocárdica: RR 0,51; IC 95% 0,25 a 1,05, 166 participantes, la baja calidad de las pruebas. • eventos cerebrovasculares: RR 1.52, IC 95% 0,58 a 4,02, 1.400 participantes, calidad de evidencia baja. • Hipotensión: RR 1,54, IC 95% 0,67 a 3,51, 558 participantes, calidad de evidencia baja. • Bradicardia: RR 1.61, 95% IC 0,97-2,66, 660 participantes, calidad de evidencia baja. • Insuficiencia cardiaca congestiva: RR 0,22; IC 95% 0,04 a 1,34, 311 participantes, calidad de evidencia baja. Los betabloqueantes reducen significativamente la aparición de los siguientes criterios de valoración. • Las arritmias ventriculares: RR 0,37; IC del 95%: 0,24 a 0,58; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) 29, 2292 participantes, la calidad de evidencia moderada. • arritmias supraventriculares: RR 0,44; IC 95% 0,36 a 0,53, NNTB seis, 6.420 participantes, de alta calidad de las pruebas. • En promedio, los betabloqueantes reducen la duración de la estancia hospitalaria por 0,54 días (IC del 95%: -0,90 a -0,19, 2.450 participantes, de baja calidad de evidencia). Encontramos un aumento potencial en la ocurrencia de los siguientes resultados con el uso de bloqueadores beta. • Todas las causas de mortalidad: RR 1,24; IC del 95%: 0,99 a 1,54; 11.463 participantes, calidad de evidencia baja. Mientras que no se observó evidencia clara de un efecto cuando se analizaron todos los estudios, lo que restringe el meta-análisis de bajo riesgo de sesgo de los estudios revelaron un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa con el uso de betabloqueantes: RR 1,27, IC del 95%: 1,01 a 1.59, el número necesario a tratar para un resultado dañoso adicional (NNTD) 189, 10 845 participantes. • eventos cerebrovasculares: RR 1.59, IC 95% 0,93-2,71, 9150 participantes, calidad de evidencia baja. Mientras que no se encontró ninguna evidencia clara de un efecto cuando se analizaron todos los estudios, lo que restringe el meta-análisis de bajo riesgo de sesgo de los estudios revelaron un aumento significativo de los eventos cerebrovasculares con el uso de betabloqueantes: RR 2,09; IC del 95%: 1,14 a 3,82 , NNTD 255, 8.648 participantes. Los betabloqueantes reducen significativamente la aparición de los siguientes criterios de valoración. • AMI RR 0,73; IC 95% 0,61 a 0,87, NNTB 72, 10.958 participantes, de alta calidad de las pruebas. • isquemia miocárdica: RR 0,43; IC 95% 0,27-0,70, NNTB siete, 1.028 participantes, la calidad de evidencia moderada. • arritmias supraventriculares: RR 0,72; IC del 95% desde 0,56 hasta 0,92, NNTB 111, 8.794 participantes, de alta calidad de las pruebas. Los betabloqueantes se incrementaron significativamente la aparición de los siguientes eventos adversos. • Hipotensión: RR 1,50; IC del 95% 1,38-1,64, NNTD 15, 10.947 participantes, de alta calidad de las pruebas. • Bradicardia: RR 2.24, IC 95% 1,49-3,35, NNTD 18, 11083 participantes, calidad de evidencia moderada. No encontramos evidencia clara de un efecto de los betabloqueantes sobre los siguientes resultados. • Las arritmias ventriculares: RR 0,64; IC del 95%: 0,30 a 1,33, 526 participantes, calidad de evidencia moderada. • Insuficiencia cardiaca congestiva: RR 1,17; IC del 95%: 0,93 a 1,47; 9223 participantes, la calidad de evidencia moderada. • Duración de la estancia hospitalaria: diferencia de medias -0,27 días; IC del 95%: -1,29 a 0,75, 601 participantes, la baja calidad de la evidencia. Conclusiones de los revisores: Según nuestros resultados, la aplicación perioperatoria de los bloqueadores beta sigue desempeñando un papel fundamental en la cirugía cardíaca, ya que pueden reducir sustancialmente la carga de arritmias supraventriculares y ventriculares en las secuelas de la cirugía. Su influencia en la mortalidad, IAM, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y bradicardia en este contexto sigue sin estar claro. En la cirugía no cardiaca, la evidencia de bajo riesgo de sesgo de los ensayos muestra un aumento de la mortalidad por cualquier causa y accidente cerebrovascular con el uso de bloqueadores beta. A medida que la calidad de la evidencia es todavía baja a moderada, se necesita más evidencia antes de una conclusión definitiva se puede dibujar. La reducción sustancial de las arritmias supraventriculares y AMI en este escenario parece estar compensado por el potencial aumento de la mortalidad y los accidentes cerebrovasculares.