Antiretrovirals for reducing the risk of mother‐to‐child transmission of HIV infection

ANTECEDENTES: Los fármacos antirretrovirales reducen la replicación viral y pueden reducir de madre a hijo del VIH, ya sea por reducción de la carga viral en plasma en mujeres embarazadas oa través de la profilaxis post-exposición en los recién nacidos. En los países ricos, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que suele constar de tres fármacos, ha reducido las tasas de transmisión de madre a hijo a cerca de 2.1%, pero el HAART no siempre está disponible en países de bajos y medianos ingresos. En estos países, varios sencillos y menos costosos los tratamientos antirretrovirales se han ofrecido a las mujeres embarazadas o sus bebés recién nacidos, oa ambos. OBJETIVOS: Para determinar si, y en qué medida, los regímenes antirretrovirales tendientes a reducir el riesgo de la madre al niño la transmisión de la infección por VIH lograr una disminución clínicamente útil del riesgo de transmisión, y qué efectos tienen estas intervenciones sobre la mortalidad materna e infantil y la morbilidad . MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se identificaron todos los estudios relevantes independientemente del idioma o de la publicación mediante búsquedas en la Cochrane de VIH / SIDA Grupo de Revisión de Registro de Ensayos, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y AIDSearch y resúmenes de congresos pertinentes. Se estableció contacto con organizaciones de investigación y expertos en el campo de los estudios publicados y en curso. La estrategia de búsqueda original se llevó a cabo en 2002 y actualizado en 2006 y nuevamente en 2009. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios sobre todo régimen antirretroviral dirigido a reducir el riesgo de la madre a hijo transmisión de la infección por VIH en comparación con el tratamiento con placebo o no, o en comparación con otro tratamiento antirretroviral. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores de forma independiente, seleccionaron los estudios pertinentes, extrajeron los datos y evaluaron la calidad. Para los resultados primarios, se utilizó el análisis de supervivencia para estimar la probabilidad de que los niños están infectados con el VIH (la proporción observada) en diversos puntos temporales específicos, y se calculó la eficacia en un momento determinado, como la reducción relativa de la proporción de infectados. La eficacia, en un momento determinado, se define como la fracción preventiva en el grupo expuesto en comparación con el grupo de referencia, que es la reducción relativa en la proporción de infectados: 1 - (Re / Rf). Para los estudios en los intervalos de confianza de eficacia y por lo tanto no fueron calculados, se calcularon los intervalos de confianza aproximados para la eficacia del uso de los métodos recomendados. Para el análisis de los resultados que no se basan en los análisis de supervivencia se presenta el riesgo relativo para cada resultado del ensayo en función del número al azar. No meta-análisis se llevó a cabo dado que ningún estudio evaluó los regímenes idénticos de drogas. RESULTADOS PRINCIPALES: Veinticinco ensayos que incluían a 18.901 participantes con un tamaño de muestra de ensayo de media de 627 que van desde 50 a 1.844 participantes fueron incluidos en esta actualización. Veinte y dos ensayos aleatorios (18 madres antes del nacimiento y las cuatro de la mano de obra) y un seguimiento a sus hijos, y tres ensayos con asignación al azar los niños. El primer juicio comenzó en abril de 1991 y evaluó la zidovudina (ZDV) versus placebo y desde entonces, el tipo, dosis y duración de las drogas que se ha modificado en comparación en cada ensayo posterior. Se presentan los resultados estratificados por el régimen y el tipo de alimentación. Antirretrovirales versus placebo En poblaciones que amamantan, tres estudios clínicos encontraron que: La ZDV administrada a las madres de 36 a 38 semanas de gestación, durante el parto, y durante 7 días después del parto reduce significativamente la infección por VIH a las 4-8 semanas (eficacia 32,00%, 95%: 1,50 a 62,50), 3 a 4 meses (eficacia 33,07%; IC 95%: 5,57 a 60,57), 6 meses (eficacia 34,55%; IC 95%: 9,05 a 60,05), 12 meses (eficacia 34,31%; IC 95%: 9,30 a 59,32) y de 18 meses (eficacia 29,74%, IC 95% 2,73 a 56,75). ZDV administrada a las madres de 36 semanas de gestación y durante el parto reduce significativamente la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia 43,78%, IC 95% 8,78 a 78,78) y de 3 a 4 meses de 36,95% (eficacia, IC 95% 2,94 a 70,96), pero no en el nacimiento. ZDV más lamivudina (3TC) administrada a las madres 36 semanas de gestación, durante el parto y durante 7 días después del parto y los bebés durante los primeros 7 días después del nacimiento ("régimen A" PETRA) redujo significativamente la infección por VIH (eficacia 62,75%, 95% IC 40,76 a 84,74) y un criterio de valoración combinado de la infección por VIH o muerte (eficacia 62,75 [,] 61,00%, IC 95% 40,76 a 84,74) a las 4 a 8 semanas, pero estos efectos no se mantuvieron a 18 meses. ZDV más 3TC administrada a las madres desde el comienzo del parto hasta 7 días después del parto y los bebés durante los primeros 7 días después del nacimiento ("régimen B 'PETRA) redujo significativamente la infección por VIH (eficacia 41,83%; IC 95%: 12.82 a 70.84) y infección por VIH o muerte a las 4 a 8 semanas (eficacia 35,91%, IC 95% 8,41 a 63,41), pero los efectos no se mantuvieron los menos 18 meses. ZDV más 3TC administrada a las madres durante el parto único ("régimen C 'PETRA) con ningún tratamiento a los bebés no redujo el riesgo de infección por VIH en cualquiera de 4 a 8 semanas o 18 meses. En las poblaciones que no amamantan, tres estudios clínicos encontraron que: ZDV administrada a las madres de 14 a 34 semanas de gestación y durante el parto y los bebés durante las primeras 6 semanas después del parto reduce significativamente la infección por VIH en los bebés a los 18 meses (eficacia 66,22%; IC 95%: 33,94 a 98,50). ZDV administrada a las madres de 36 semanas de gestación y durante el parto sin ningún tratamiento para los bebés ("entre Tailandia y régimen de los CDC") redujo significativamente la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia 50,26%; IC 95%: 13,80 a 86,72), pero no en el nacimiento ZDV administrada a las madres de 38 semanas de gestación y durante el parto sin tratamiento a los bebés no influyó en la transmisión del VIH a los 6 meses. LOS REGÍMENES MÁS LARGOS EN COMPARACIÓN CON LOS ANTIRRETROVIRALES MÁS CORTO MISMOS UN ENSAYO EN UNA POBLACIÓN ENCONTRÓ QUE LA LACTANCIA MATERNA: ZDV administrada a las madres durante el parto y sus bebés durante los primeros 3 días después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a las madres desde las 36 semanas y durante el parto (similar a "Tailandés-CDC") como resultado de las tasas de infección por el VIH que no fueron significativamente diferentes en el nacimiento , 4-8 semanas, de 3 a 4 meses, 6 meses y 12 meses. TRES ENSAYOS EN LAS POBLACIONES QUE NO AMAMANTAN ENCONTRÓ QUE: ZDV administrada a las madres 28 semanas de gestación durante el parto ya los neonatos durante los primeros 3 días después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a las madres de 35 semanas de gestación a través del trabajo y para los bebés desde el nacimiento hasta 6 semanas redujo significativamente la tasa infección por VIH a los 6 meses (eficacia 45,35%, IC 95% 1,39 a 89,31), pero en comparación con el mismo régimen de ZDV administrada a las madres 28 semanas de gestación a través del trabajo y para los bebés desde el nacimiento hasta 6 semanas no se tradujo en una diferencia estadísticamente significativa en la infección por VIH a los 6 meses. ZDV administrada a las madres de 35 semanas de gestación durante el parto ya los neonatos durante los primeros 3 días después del nacimiento se consideró ineficaz para reducir las tasas de transmisión y este régimen se suspendió. Un curso prenatal / intraparto de ZDV utilizado por una media de 76 días en comparación con un régimen de control prenatal / intraparto ZDV utilizado para una media de 28 días sin tratamiento a los bebés de ambos grupos no se tradujo en tasas de infección por el VIH que fueron significativamente diferentes en el nacimiento y de 3 a 4 meses. En un programa donde las madres eran rutinariamente reciben ZDV en el tercer trimestre del embarazo y los bebés estaban recibiendo una semana de ZDV tratamiento, una dosis única de nevirapina (NVP) a las madres en trabajo de parto y sus bebés poco después del nacimiento en comparación con una dosis única de NVP administrada a las madres sólo dio lugar a las tasas de infección por el VIH que no fueron significativamente diferentes en el nacimiento y los 6 meses. Sin embargo, la reducción del riesgo de infección por VIH o muerte a los 6 meses fue marginalmente significativa (eficacia 45,00%; IC 95%: -4,00 a 94,00). Regímenes antirretrovirales con diferentes fármacos y la duración del tratamiento En poblaciones que amamantan, tres estudios clínicos encontraron que: Una dosis única de NVP administrada a las madres en el inicio del trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento ('régimen HIVNET 012') en comparación con la ZDV administrada a las madres durante el parto y sus bebés durante una semana después de su nacimiento provocado una disminución de las tasas de infección por el VIH a las 4-8 semanas (eficacia 41,00%; IC 95%: 11,84 a 70,16), 3-4 meses (eficacia 38,91%; IC 95%: 11,24 a 66,58), 12 meses (eficacia 35,98 [9,25, 62,71 ] 36,00%, IC 95% 8,56 a 63,44) y 18 meses (eficacia 39,15%, IC 95% 13,81 a 64,49). Además, el régimen de NVP redujo significativamente el riesgo de infección por VIH o muerte a las 4-8 semanas (eficacia 41,74%; IC 95%: 14,30 a 69,18), 3 a 4 meses (eficacia 40,00%; IC 95%: 14,34 a 65,66), 12 meses (eficacia 32,17%; IC 95%: 8,51 a 55,83) y de 18 meses (eficacia 32,57 [9,93, 55,21] 33,00%, IC 95% 9,93 a 55,21). Más el "régimen HIVNET 012" La ZDV administrada a los bebés durante 1 semana después del nacimiento en comparación con solo el "régimen HIVNET 012 'no dio lugar a una diferencia estadísticamente significativa en la infección por el VIH entre los 4 y 8 semanas. Una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento más ZDV administrada a los bebés durante 1 semana después del nacimiento en comparación con una dosis única de NVP administrada a los bebés sólo redujo significativamente la tasa de infección por el VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia 36,79%, 95% IC 3,57 a 70,01). CINCO ENSAYOS EN LAS POBLACIONES QUE NO AMAMANTAN ENCONTRÓ QUE: En una población en la que las madres estaban recibiendo 'estándar' antirretroviral para la infección por VIH de una dosis única de NVP administrada a las madres en trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento ("régimen HIVNET 012 '), en comparación con el placebo no dio como resultado en una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de infección por el VIH al nacer ya los 4 a 8 semanas. En comparación con el "régimen HIVNET 012" El 'régimen de Tailandia CDC "no se tradujo en una diferencia significativa en la infección por VIH entre los 4 y 8 semanas. Una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a los bebés durante las primeras 6 semanas después del nacimiento no se tradujo en una diferencia significativa en las tasas de infección por el VIH a las 4-8 semanas y 3 meses a 4. ZDV más 3TC administrada a las madres en trabajo de parto y durante una semana después del parto y sus bebés durante una semana después del nacimiento (similar a 'B PETRA régimen ") en comparación con NVP administrada a las madres en trabajo de parto e inmediatamente después del parto más una dosis única de NVP a sus bebés inmediatamente después del nacimiento (similar al "régimen HIVNET 012 ') no se tradujo en una diferencia significativa en la tasa de infección por el VIH entre los 4 y 8 semanas. Una evaluación de diversos medicamentos antirretrovirales administrados a las madres de 34 a 36 semanas y durante el parto, con los mismos fármacos administrados a sus bebés durante 6 semanas después del nacimiento: estavudina (d4T) versus ZDV, didanosina (ddI) versus AZT más ddI y d4T en comparación con ZDV no dar lugar a diferencias estadísticamente importantes en las tasas de infección por el VIH al nacer, 4 a 8 semanas, 3 meses a 4 y 6 meses. Regímenes triples frente a otros Dos ensayos compararon un régimen de tres medicamentos antirretrovirales administrados a la madre, la cual nos referimos como TRIPLE, con otros regímenes. En una población de la lactancia materna, un ensayo de régimen triple comenzó a las 34 semanas en comparación con ZDV sólo para el mismo período hasta que el parto, cuando se añadió sdNVP no se encontraron los bebés infectados con el VIH al nacer en ambos grupos y en el parto después de 6 meses no hubo diferencia significativa diferencia en la infección por el VIH entre los grupos (eficacia -84,62%, IC 95%: -490,35 a 321,11). Los niños en el grupo TRIPLE no recibió alguna droga, mientras que los del grupo de ZDV sdNVP recibió al nacer. En una población que no están amamantando, un ensayo comparó un inhibidor de la proteasa basado en la combinación triple régimen de lopinavir / ritonavir, zidovudina y lamivudina 26 a 34 semanas de gestación hasta los 6 meses post-parto con un régimen más corto de ZDV a partir de 28 a 36 semanas, a continuación, ZDV y 3TC y sdNVP al inicio del parto, seguido por AZT y 3TC durante una semana después del parto. Los bebés de ambos grupos recibieron sdNVP un plazo de 72 horas después del parto y ZDV durante una semana. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la infección por el VIH en el nacimiento (eficacia 18,18%, IC 95%: -83,48 a 119,84) o en cuatro a ocho semanas (eficacia 31,25%, IC 95%: -29,29 a 91,79). A los seis meses, la infección por VIH fue mayor pero no estadísticamente significativo en el grupo no-TRIPLE (eficacia 42,35%, IC 95%: -0,57 a 85,27). A los 12 meses la infección por VIH fue significativamente mayor en el grupo no TRIPLE (Eficacia = 42.11%, IC 95%: 0,66 a 83,56). A los 6 meses, la infección por el VIH o la incidencia de muerte sigue siendo alto en el grupo no-TRIPLE (RR 34.13, IC 95% [-0,29 a 68,55) ya los 12 meses esta diferencia fue estadísticamente significativa (RR 36.20, IC 95%: 5,92 a 66,48 ). Régimen triple en comparación con el régimen TRIPLE En una población de la lactancia materna, un ensayo comparó dos regímenes de combinación triple de antirretrovirales entre sí, a saber: abacavir, lamivudina y zidovudina con lopinavir / ritonavir y zidovudina y lamivudina en la madre de 26 a 34 semanas y continuó durante seis meses después del parto. Los bebés de ambos grupos recibieron sdNVP y un mes de ZDV. Este estudio no encontró diferencias significativas en las tasas de infección por el VIH en el nacimiento (eficacia -189,47%, IC 95% -715,29 a 336,35) con una incidencia a los seis meses restantes no significativa con las tasas de transmisión es muy baja (<1%). EFECTOS ADVERSOS: La incidencia de eventos graves o potencialmente mortales-no fue significativamente diferente en ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión. CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Un régimen de combinación de antirretrovirales triples es más eficaz para prevenir la transmisión del VIH de madres a bebés. El riesgo de efectos adversos para la madre y el bebé parece ser bajo en el corto plazo, pero la combinación óptima antirretroviral y el momento óptimo para iniciar este para maximizar la eficacia de prevención, sin comprometer la salud de la madre o el bebé aún no está claro. Cursos de corta duración de los medicamentos antirretrovirales también son eficaces para reducir la madre a hijo del VIH y no están asociadas con problemas de seguridad en el corto plazo. La ZDV administrada a las madres durante el período prenatal, seguido de ZDV +3 TC durante el parto y el posparto durante una semana, y SD-NVP a los bebés dentro de las 72 horas del parto y ZDV durante una semana, puede ser más eficaz cuando se consideran cursos cortos de antirretrovirales. Cuando las mujeres con VIH se presentan tarde para la entrega, la profilaxis postexposición con una dosis única de NVP inmediatamente después del nacimiento más ZDV durante las primeras 6 semanas después del nacimiento es beneficioso. Las implicaciones a largo plazo de la aparición de mutaciones resistentes después del uso de estos regímenes, especialmente los que contienen nevirapina, requieren mayor estudio.