Nutritional support for liver disease.

ANTECEDENTES: La pérdida de peso y pérdida de masa muscular se encuentran comúnmente en pacientes con enfermedad hepática en fase terminal. Dado que no hay una asociación entre la desnutrición y la mala evolución clínica, este tipo de pacientes (o los que están en riesgo de malnutrición) se dan a menudo la nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos nutricionales orales. Estas intervenciones tienen costos y los efectos adversos, por lo que es importante para demostrar que su uso resulta en mejoras en la morbilidad o mortalidad, o ambas cosas. OBJETIVOS: Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la nutrición parenteral, nutrición enteral y suplementos nutricionales orales sobre la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con enfermedad hepática subyacente. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: LAS SIGUIENTES BASES DE DATOS INFORMATIZADAS SE REALIZARON BÚSQUEDAS: la Cochrane Hepatobiliar Grupo de Registro de Ensayos Controlados, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, y Science Citation Index Expanded (enero de 2012). Además, las listas de referencias de los ensayos identificados y artículos de revisión y en ClinicalTrials.gov se buscaron. Los estudios clínicos identificados en una búsqueda manual sistemática anterior del Index Medicus también fueron considerados. Búsquedas manuales de varias revistas médicas, incluyendo los resúmenes de las reuniones anuales, se realizaron. Expertos en la materia y los fabricantes de las formulaciones de nutrientes se estableció contacto con las referencias posibles. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos clínicos aleatorios (diseño paralelo o cruzado) que comparan grupos de pacientes con cualquier enfermedad hepática subyacente que recibieron o no recibieron la nutrición enteral o parenteral o suplementos nutricionales orales fueron identificados sin restricciones sobre la fecha, la lengua, o la publicación estado. SEIS CATEGORÍAS DE LOS ENSAYOS SE CONSIDERARON POR SEPARADO: los pacientes médicos o quirúrgicos que reciben nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: LOS DATOS SIGUIENTES SE BUSCARON EN CADA INFORME: fecha de creación, ubicación geográfica, los criterios de inclusión y exclusión, el tipo de soporte nutricional y la constitución de la formulación de nutrientes, la duración del tratamiento, cualquier nutrición proporcionada a los controles; otra intervenciones proporcionadas a los pacientes, el número, sexo, edad de los participantes en el estudio, el hospital o el estado ambulatorio, enfermedad hepática subyacente, los riesgos de sesgo (generación de la secuencia, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de informes, resultados incompletos, por intención de tratar el análisis, selectivo de los resultados presentación de informes, otros (los intereses creados, el desequilibrio inicial, paradas temprana)); la mortalidad, la morbilidad hepática (desarrollo o la resolución de la ascitis o encefalopatía hepática, la aparición de hemorragias gastrointestinales), la calidad de vida de las puntuaciones, los eventos adversos, infecciones, duración de la estancia en el hospital o unidad de cuidados intensivos, los costos, la bilirrubina sérica, las complicaciones postoperatorias (ensayos quirúrgicos sólo), y los resultados nutricionales (el balance de nitrógeno, las mediciones antropométricas, el peso corporal). Los resultados primarios de esta revisión fueron mortalidad, la morbilidad hepática, la calidad de vida, y los eventos adversos. Los datos se extrajeron por duplicado, las diferencias se resolvieron por consenso. Los datos correspondientes a cada resultado se combinaron en un meta-análisis (RevMan 5.1). Las estimaciones se informaron mediante los cocientes de riesgo o las diferencias de medias, junto con los intervalos de confianza del 95% (IC). Tanto el modelo de efectos fijos y los modelos de efectos aleatorios se utilizaron, los modelos de efectos fijos se reportaron menos un modelo, pero no el otro, encontró una diferencia significativa (en cuyo caso tanto se informó). La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de Chi 2 y la estadística de I 2. Los análisis de subgrupos se planificaron para evaluar determinadas enfermedades del hígado (hepatitis alcohólica, cirrosis, carcinoma hepatocelular), enfermedades hepáticas agudas o crónicas, y las pruebas que emplean las formulaciones estándar de aminoácidos de cadena ramificada o de ácido (por los resultados de la encefalopatía hepática). Los análisis de sensibilidad se han previsto para comparar los ensayos en el bajo y alto riesgo de sesgo y ensayos informaron que los trabajos completos. LOS ANÁLISIS EXPLORATORIOS SIGUIENTES SE LLEVARON A CABO: Ensayos 1) médicos y quirúrgicos se combinaron para cada intervención nutricional, 2) por intención de tratar los análisis en el que faltan los datos dicotómicos se le imputan, como el mejor y el peor de los escenarios, y 3) todos los ensayos se combinaron para evaluar la mortalidad, 4) los efectos fueron estimados por la reducción de riesgo absoluto. RESULTADOS PRINCIPALES: Treinta y siete ensayos fueron identificados, y sólo una estaba en bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los análisis no encontró diferencias significativas. LOS HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS QUE SE ENCONTRARON FUERON LOS SIGUIENTES: 1) ictéricas pacientes médicos que reciben nutrición parenteral tenía una reducida bilirrubina sérica (diferencia media (DM) -2,86 mg%, IC del 95% mg% -3,82 a -1,89% mg, 3 ensayos) y un mejor equilibrio de nitrógeno (DM 3,60 g / día, IC 95%: 0,86 g / día a 6,34 g / día, 1 ensayo), 2) los pacientes quirúrgicos que reciben nutrición parenteral tuvieron una menor incidencia de la ascitis postoperatoria sólo en el modelo de efectos fijos ( RR 0,65, IC 95%: 0,48 a 0,87; 2 ensayos, I2 = 70%) y un ensayo demostró una reducción en las complicaciones postoperatorias, especialmente las infecciones (neumonía, en particular), 3) la nutrición enteral puede haber mejorado el balance de nitrógeno en pacientes médicos (aunque una combinación de los tres ensayos no era posible), 4) una prueba quirúrgica para la nutrición enteral se encontró una reducción en las complicaciones postoperatorias, y 5) los suplementos nutricionales orales tenido diversos efectos en los pacientes médicos (disminución de ocurrencia de la ascitis (RR 0,57, IC del 95% 0,37 a 0,88; 3 ensayos), posiblemente (diferencias significativas sólo se ven en el modelo de efectos fijos) los tipos reducidos de infección (RR 0,49, IC 95%: 0,24 a 0,99; 3 ensayos, I2 = 14%), y la resolución de la mejora de la función hepática encefalopatía (RR 3,75, IC 95%: 1,15 a 12,18, 2 ensayos, I2 = 79%). Si bien no hubo un efecto general de los suplementos en la mortalidad de los pacientes médicos, el riesgo de una baja de la prueba el sesgo encontrado un mayor riesgo de muerte en los receptores de los suplementos. Tres ensayos de suplementos en los pacientes quirúrgicos no mostraron diferencias significativas. No hay nueva información se deriva de el subgrupo o varios análisis de sensibilidad. Los análisis exploratorios fueron también revelan nada a excepción de un acertijo lógico. No hubo diferencias en la mortalidad cuando todos los ensayos se combinaron, pero los ensayos de la nutrición parenteral encontraron que los receptores tenían una mejor supervivencia (RR 0,53, IC 95%: 0,29 a 0,98, 10 ensayos). O la observación anterior representa un error de tipo II o el segundo un error de tipo I. CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Los datos no convincente justificar el uso sistemático de la nutrición parenteral, nutrición enteral o suplementos nutricionales orales en pacientes con enfermedad hepática. El hecho de que todos menos uno de estos ensayos estaban en alto riesgo de sesgo, incluso pone en duda los pocos beneficios que se han demostrado. Datos de bien diseñados y ejecutados los ensayos aleatorios que incluyen un grupo control no tratado son necesarios antes de cualquiera de dichas recomendaciones se pueden hacer. Los ensayos futuros deben ser la potencia adecuada para ver las pequeñas diferencias, pero clínicamente importantes,.