Toxic epidermal necrolysis following combination of methotrexate and trimethoprim-sulfamethoxazole.

Un niño de 15 años de edad, con las células T leucemia linfoblástica aguda (LLA) (FAB L1), diagnosticado en 1995, recibió la quimioterapia de combinación que consta de 6 semanas de inducción (vincristina, epirubicina, L-asparaginasa, prednisolona) y 2 semanas de consolidación (arabinósidos de citosina, etopósido). Después de alcanzar la remisión, para su posterior mantenimiento de la remisión, que fue tratado con 14 ciclos de quimioterapia intensiva que consiste en 6-MP, 10 mg / kg por vía oral en los primeros 4 días, y ciclofosfamida, 1200 mg / m2, vincristina, 1,5 mg / m2 , epirubicina, 15 mg / m2, y arabinósido de citosina, 40 mg / m2, por vía intravenosa en los días 4, 11, 39, y 40, respectivamente. En el día 18 de cada ciclo, recibió metotrexato intravenoso (MTX) de infusión en una dosis total de 150 mg / m2 más leucovorina oral (30 mg / m2) de rescate 36 horas después de comenzar la terapia con MTX. Además, oral trimetoprim-sulfametoxazol fue dado regularmente para prevenir la infección por Pneumocystis carinii. El paciente logra la remisión durante el primer ciclo de tratamiento, pero 8 meses después de la recaída de la enfermedad. Luego recibió cuatro dosis de MTX (800 mg por vía intravenosa) más leucovorina de rescate en los siguientes 4 meses. Durante la última terapia de MTX, pequeñas ampollas hemorrágicas se encontraron en el lado lateral del tobillo derecho, pero se calmó después de unos pocos días. Debido a la remisión parcial de la enfermedad, fue ingresado de nuevo en enero de 1999 para la terapia de MTX en dosis altas. Un hemograma inicial al ingreso reveló recuento de hemoglobina de 7,2 g / dl, leucocitos 15.200 / mm3, el recuento de plaquetas 153 / mm3, creatinina plasmática de 0,5 mg / dl, y aminotransferasa leucina alanina (ALT) 20 U / L. Él recibió 8.500 mg de MTX (5000 mg / m2) como una infusión intravenosa continua durante 24 h. Treinta y seis horas después del inicio de la infusión de MTX, leucovorina (30 mg, por vía intravenosa) de rescate se inició cada 6 h durante 3 días. Otra medida preventiva para cubrir toxicidad MTX incluido reemplazo agresivo intravenosa de fluido (4 L / m2 / día) y la adición de bicarbonato de 25 mEq / L de sodio al fluido intravenoso para alcalinizar la orina. Medicación concomitante incluyó 6-MP (50 mg) una vez al día y trimetoprim-sulfametoxazol (120 mg, 600 mg) dos veces al día cada dos días. Los niveles plasmáticos de MTX fueron 52,36 micromoles / L 24 h después de la infusión de MTX, 1,87 micromoles / L después de 48 h, 0,57 micromoles / L después de 72 h, y 0,41 micromoles / L después de 96 h. Estos indicaron retraso aclaramiento plasmático MTX. El nivel de creatinina en sangre fue ligeramente elevada de 0,5 mg / dl y 0,7 mg / dl. Treinta y seis horas después de la administración de MTX, el paciente desarrolló una hinchazón dolorosa eritematosa en el dedo medio derecho. El eritema, con la formación de bulla grande posterior, progresó a todos los dedos, dedos de los pies, las palmas y las plantas de los pies. Algunos eritematosa de pápulas hemorrágicas también apareció en los codos bilaterales. Posteriormente, tierna eritema difuso con extensas erosiones y pequeñas pústulas focales desarrolló en la espalda, abdomen, extremidades proximales, y la cara (Fig. 1a, b). El signo de Nikolsky positivo A también estuvo presente. Una biopsia de la lesión dorsal de la mano derecha revelaron paraqueratosis, individual epidermis acantósica con queratinocitos necróticos dispersos, células disqueratóticas y atipia nuclear, exocitosis neutrofílica, y muchos neutrófilos en la dermis papilar (Fig. 2). La condición de la piel se deterioró rápidamente. Lesiones como necrólisis epidérmica tóxica implicados 90% de la superficie total del cuerpo en el quinto día después de MTX infusión. Mucositis, diarrea, temblor involuntario, fiebre, escalofríos y se observaron. El paciente fue enviado a la unidad de quemados para el cuidado intensivo de la piel. Diez días después de la terapia MTX, profunda agranulocitosis y trombocitopenia (recuento de glóbulos blancos 100 / mm3, plaquetas 14.000 / mm3, y la hemoglobina 5,6 g / dl) se encontraron. El paciente se inició el factor de estimulación de colonias de granulocitos (G-CSF, 5 mcg / kg / día), pero su estado general se deterioró rápidamente y murió 6 días más tarde debido a un shock séptico y fracaso multiorgánico.