Adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab and abatacept for the treatment of rheumatoid arthritis after the failure of a tumour necrosis factor inhibitor: a systematic review and economic evaluation.

ANTECEDENTES: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria que suele causar una artritis crónica simétrica. El uso oportuno de la enfermedad, fármacos antirreumáticos modificadores (FAME) es un aspecto esencial de la gestión de la enfermedad, pero muchos pacientes pueden no responder aun cuando los agentes convencionales se utilizan de manera óptima. OBJETIVO: Evaluar la eficacia clínica y coste-eficacia de adalimumab (ADA), etanercept (ETN), infliximab (IFX), rituximab (RTX) y abatacept (ABT) cuando se utiliza en pacientes con AR que han tratado de los agentes convencionales y han fracasado para mejorar después de intentar una necrosis tumoral factor de primera (TNF) inhibidor. FUENTES DE DATOS: Una revisión sistemática de estudios primarios se llevó a cabo. Bases de datos incluyó búsquedas en la Cochrane Library, MEDLINE (Ovid) y EMBASE hasta julio de 2009. SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Dos revisores evaluaron los títulos y resúmenes de los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda, obtuvo el texto completo de los artículos pertinentes y se proyectó contra los criterios de inclusión. EVALUACIÓN DE ESTUDIO: Los datos de los estudios incluidos fueron extraídos por un revisor y verificados por un segundo. La calidad de los estudios incluidos fue evaluada de forma independiente por dos revisores y las discrepancias se resolvieron mediante la discusión y consulta con un tercer revisor si es necesario. RESULTADOS: Treinta y cinco estudios se incluyeron en la revisión sistemática: cinco ensayos controlados aleatorios (ECA), un estudio comparativo, un estudio controlado y 28 estudios no controlados. Un ECA (REFLEX), ha demostrado la eficacia de RTX. A los 6 meses significativamente mayor de pacientes tratados con RTX logrado American College of Rheumatology (ACR) 20 [riesgo relativo (RR) = 2,85, IC del 95% intervalo de confianza (IC) 2,08 a 3,91] y ACR70 (RR = 12,14, IC 95%: 2,96 a 49.86), en comparación con aquellos tratados con el placebo. Las diferencias entre los grupos en favor de RTX se observó a los 6 meses para el cambio medio desde la basal en la puntuación de actividad de la enfermedad 28 (DAS28) (diferencia media de -1,50, IC del 95% -1,74 a -1,26) y el cambio medio desde la basal en el Cuestionario de Evaluación de la Salud ( HAQ) puntuación (diferencia media de -0,30, IC del 95% -0,40 a -0,20). Un ECA (ATTAIN), ha demostrado la eficacia de ABT. A los 6 meses significativamente mayor de pacientes tratados con ABT tuvieron una ACR20 (RR = 2,56, IC 95%: 1,77 a 3,69) y ACR70 (RR = 6,70, IC 95%: 1,62 a 27,80) en comparación con aquellos tratados con placebo. Las diferencias significativas entre los grupos en favor de la ABT se observó a los 6 meses para el cambio medio desde la basal en el DAS28 (diferencia media -1,27, IC del 95%: -1,62 a -0,93) y el cambio medio desde la basal en la puntuación del HAQ (diferencia media -0,34) . Veintiocho estudios no controlados observaron la mejora de la eficacia en comparación con antes de cambiar, en los pacientes que cambiaron a la ADA, ETN o IFX después de descontinuado previo con inhibidores de TNF (s). Cuatro estudios fueron incluidos en la revisión sistemática de la relación coste-eficacia. Evaluación independiente económica llevada a cabo por el grupo de evaluación mostraron que en comparación con FARME, los costo-efectividad incremental (ICER relaciones) fueron £ 34.300 [ajustado por calidad de vida (AVAC)] por la ADA, £ 38,800 para la ETN, £ 36,200 para IFX , £ 21,200 para la RTX y 38.600 libras para ABT. RTX domina los inhibidores de TNF y el ICER para el ABT en comparación con RTX es de más de £ 100.000 (por AVAC). LIMITACIONES: escasez de pruebas de los ECA para evaluar la eficacia clínica de los inhibidores del TNF y la ausencia de pruebas de cabeza a cabeza que comparen los cinco tecnologías. CONCLUSIONES: La evidencia de ECA indican que RTX y ABT son más eficaces que la atención de apoyo. Los datos de estudios observacionales sugieren que el uso de una alternativa inhibidor de TNF en pacientes que presentan una respuesta inadecuada a un primer inhibidor del TNF puede ofrecer algún beneficio, pero siguen existiendo incertidumbres con respecto a la magnitud de los efectos del tratamiento y su relación coste-eficacia. Las investigaciones futuras deben incluir la cabeza a cabeza los ensayos que compararon la efectividad clínica y coste-efectividad de las tecnologías de unos contra otros y biológicos emergentes. FINANCIACIÓN: Este estudio fue financiado por el programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto Nacional de Investigación en Salud.