Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non‐valvular atrial fibrillation

ANTECEDENTES: La anticoagulación crónica con antagonistas de la vitamina K (AVK) previene el ictus isquémico y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (AF), pero el ajuste de dosis, monitorización de la coagulación y sangrado límites de su uso. Inhibidores directos de la trombina (EDIC) están bajo investigación como posibles alternativas. Evaluar (1) la eficacia comparativa de la anticoagulación a largo plazo utilizando DTI frente AVK sobre las muertes vasculares y eventos isquémicos en personas con FA no valvular, y (2) la relativa seguridad de la anticoagulación crónica utilizando DTI frente AVK en (a ) eventos hemorrágicos importantes fatales y no fatales, incluyendo accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, (b) los eventos adversos que no sean sangrado y eventos isquémicos que conducen a la interrupción del tratamiento y (c) todas las causas de mortalidad en personas con FA no valvular. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en The Cochrane Stroke Group Trials Register (julio 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), (The Cochrane Library, mayo de 2013), MEDLINE (1950 a julio de 2013), EMBASE (1980 hasta octubre 2013 ), LILACS (1982 a octubre de 2013) y los registros de ensayos (septiembre de 2013). También se buscó en los sitios web de los ensayos clínicos y las compañías farmacéuticas y búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos y resúmenes de congresos. Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los IDT frente AVK para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular. Recopilación y análisis de datos: Los tres autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción y la evaluación del riesgo de sesgo de los datos. Los análisis primarios compara todos los IDT combinado versus warfarina. Se realizaron análisis post hoc excluyendo ximelagatrán porque este medicamento fue retirado del mercado debido a preocupaciones de seguridad. Resultados principales: Se incluyeron ocho estudios con un total de 27.557 participantes con FA no valvular y uno o más factores de riesgo para el accidente cerebrovascular; 26.601 de ellos fueron asignados a los grupos de dosis estándar y se incluyen en el análisis primario. El DTI: etexilato 110 mg dos veces al día y 150 mg dos veces al día (tres estudios, 12 355 participantes), AZD0837 300 mg una vez al día (dos estudios, 233 participantes) y ximelagatrán 36 mg dos veces al día (tres estudios, 3.726 participantes) se compararon con la warfarina AVK (10.287 participantes). Riesgo general de sesgo y la heterogeneidad estadística de los estudios incluidos fueron bajos. Las probabilidades de muerte y eventos vasculares isquémicos no fueron significativamente diferentes entre todos los IDT y la warfarina (odds ratio (OR) 0,94; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,85 a 1,05). El análisis de sensibilidad por la dosis de dabigatrán en la reducción de los eventos isquémicos y la mortalidad vascular indicó que etexilato 150 mg dos veces al día fue superior a la warfarina, aunque la estimación del efecto fue de significación estadística marginal (OR 0.86, IC 95% 0,75 a 0,99). Los análisis de sensibilidad por otros factores no alteró los resultados. Eventos hemorrágicos importantes fatales y no fatales, incluyendo accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, fueron menos frecuentes con el DTI (OR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,97). Los eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento fueron significativamente más frecuentes con el DTI (OR 2,18; IC del 95%: 1,82 a 2,61). Todas las causas de mortalidad fue similar entre los IDT y la warfarina (OR 0,91; IC del 95%: 0,83 a 1,01). Conclusiones de los revisores: DTI eran tan eficaces como los AVK para el resultado combinado de muerte vascular y eventos isquémicos y sólo la dosis de dabigatrán 150 mg dos veces al día resultó ser superior a la warfarina. DTI se asociaron con un menor número de eventos hemorrágicos graves, incluyendo ictus hemorrágicos. Los eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento fueron más frecuentes con el DTI. No se detectaron diferencias en la mortalidad por todas las causas.