Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis.

OBJETIVOS: Estimar la exactitud diagnóstica de las pruebas no invasivas para la trombosis venosa profunda proximal (TVP) y la TVP de ternera aislada en pacientes con TVP sospechada clínicamente o con pacientes asintomáticos de alto riesgo e identificar factores asociados con la variación en el desempeño diagnóstico. También para identificar los algoritmos de diagnóstico prácticos para la TVP, y estimar la precisión diagnóstica, la eficacia clínica y la rentabilidad de cada uno. FUENTES DE DATOS: Bases de datos electrónicas (hasta abril de 2004). Una encuesta postal de hospitales en el Reino Unido. MÉTODOS DE REVISIÓN: Se seleccionaron los estudios con criterios validados. Se realizó una encuesta postal de hospitales en el Reino Unido para describir la práctica actual y la disponibilidad de pruebas e identificar algoritmos diagnósticos adicionales. Se obtuvieron estimaciones agrupadas de sensibilidad, especificidad y relaciones de verosimilitud para cada prueba utilizando metanálisis de efectos aleatorios. El efecto de nivel de estudio covariables se exploró utilizando efectos aleatorios metaregression. Se utilizó un modelo analítico de decisión para combinar estimaciones del metanálisis y estimar el desempeño diagnóstico de cada algoritmo en una población teórica de pacientes ambulatorios con sospecha de TVP. El beneficio neto de utilizar cada algoritmo se estimó desde una perspectiva de servicio de salud, utilizando el análisis de costo - utilidad, asumiendo los umbrales de voluntad de pago de libras 20,000 y libras 30,000 por QALY ajustado por calidad. El modelo se analizó probabilísticamente y se generaron curvas de aceptabilidad de costo-efectividad para reflejar la incertidumbre en la relación coste-efectividad estimada. RESULTADOS: Las características clínicas individuales tienen un valor diagnóstico limitado, y la mayoría de las razones de probabilidad se aproximan a 1. La puntuación de probabilidad clínica de Wells estratifica la TVP proximal, pero no distal, en categorías de riesgo alto, intermedio y bajo. La evaluación clínica no estructurada por parte de clínicos experimentados puede tener un rendimiento similar al puntaje de Wells. En los pacientes con TVP sospechada clínicamente, el D-dímero tiene 91% de sensibilidad y 55% de especificidad para la TVP, aunque el rendimiento varía sustancialmente entre los ensayos y las poblaciones. La especificidad de D-dímero depende de la probabilidad clínica pretest, siendo mayor en pacientes con una probabilidad clínica baja de TVP. Las técnicas de pletismografía y reografía tienen una sensibilidad modesta para la TVP proximal, una sensibilidad pobre para la TVP distal y una especificidad modesta. El ultrasonido tiene un 94% de sensibilidad para la TVP proximal, un 64% de sensibilidad para la TVP distal y un 94% de especificidad. La tomografía computarizada tiene un 95% de sensibilidad para todas las TVP (proximal y distal combinado) y un 97% de especificidad. La resonancia magnética tiene un 92% de sensibilidad para todas las TVP y un 95% de especificidad. El rendimiento diagnóstico de todas las pruebas es peor en los pacientes asintomáticos. El algoritmo más rentable descartó a pacientes con una puntuación de Wells baja y dímero-D negativo sin más pruebas, y luego usó pletismografía junto con ultrasonido, con venografía en casos seleccionados, para diagnosticar a los pacientes restantes. Sin embargo, la rentabilidad de este algoritmo dependía de los supuestos de la independencia de la prueba se cumplió y la capacidad de proporcionar pletismografía a un costo relativamente bajo. La disponibilidad de pletismografía y venografía está actualmente limitada en la mayoría de los hospitales del Reino Unido, por lo que la implementación implicaría una considerable reorganización de los servicios. Se identificaron dos algoritmos que ofrecían un alto beneficio neto y que sería factible en la mayoría de los hospitales sin una reorganización sustancial de los servicios. Ambos involucraron el uso de una combinación de puntuación de Wells, D-dímero y ultrasonido por encima de la rodilla. Para los umbrales de voluntad de pago de libras 10.000 o libras 20.000 por QALY la estrategia óptima consistió en descartar pacientes con una puntuación de Wells baja o intermedia y dímero D negativo, ultrasonido para aquellos con una puntuación alta o D-dímero positivo y repetir el escaneo de Aquellos con D-dímero positivo y una puntuación de Wells alta, pero escaneo inicial negativo. Para los umbrales de la libra 30.000 o más una estrategia similar, pero con la repetición de ultrasonido para todos aquellos con una exploración inicial negativa, fue óptima. CONCLUSIONES: Los algoritmos diagnósticos basados ​​en una combinación de puntuación de Wells, D-dimer y ultrasonido (con repetición si son negativos) son factibles en la mayoría de los hospitales del Reino Unido y están entre los más rentables. El uso de la exploración de repetición depende del umbral para la disposición a pagar para la ganancia de la salud. Es improbable que otras pruebas diagnósticas para pacientes con una puntuación de Wells baja y un D-dímero negativo representen un uso rentable de los recursos. Las recomendaciones para la investigación incluyen la evaluación de los costos y resultados del uso de los algoritmos diagnósticos óptimos en la práctica rutinaria, el desarrollo y la evaluación de algoritmos apropiados para grupos específicos de pacientes con sospecha de TVP, , La evaluación del papel de la pletismografía: interacción con otras pruebas diagnósticas, resultado de pacientes de bajo riesgo con pletismografía negativa y medición de los costos de la pletismografía e investigación metodológica sobre la incorporación de datos meta-analíticos en la modelización analítica de la decisión.