Antiplatelet versus anticoagulation treatment for patients with heart failure in sinus rhythm

La morbilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica es alta, lo que los predispone a complicaciones trombóticas, como el ictus y el tromboembolismo, lo que a su vez contribuye a una alta mortalidad. Los anticoagulantes orales (por ejemplo, warfarina) y agentes antiplaquetarios (por ejemplo, aspirina) son los principales agentes antitrombóticos orales. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal tomar aspirina porque la enfermedad arterial coronaria es la principal causa de insuficiencia cardíaca. Los anticoagulantes orales se han convertido en un estándar en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fibrilación auricular. Sin embargo, sigue habiendo una pregunta sobre la conveniencia de los anticoagulantes orales en la insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal. Esta actualización de una revisión publicada anteriormente en 2012 tiene como objetivo abordar esta cuestión. OBJETIVOS: Evaluar los efectos de la terapia anticoagulante oral frente a los agentes antiplaquetarios para la mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares no mortales y el riesgo de hemorragia mayor en adultos con insuficiencia cardíaca (con fracción de eyección reducida o conservada) que están en ritmo sinusal. Métodos de búsqueda: Actualizamos las búsquedas en septiembre de 2015 en CENTRAL (The Cochrane Library), MEDLINE y Embase. Se realizaron búsquedas en listas de referencias de artículos y resúmenes de las reuniones de cardiología y se contactaron con los autores del estudio para obtener más información. No aplicamos ninguna restricción de idioma. Además, se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos: ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) y el portal de búsqueda de la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP) apps.who.int/trialsearch/) (buscado en julio 2016). Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon la terapia antiplaquetaria versus la anticoagulación oral en adultos con insuficiencia cardíaca crónica en ritmo sinusal. El tratamiento tuvo que durar al menos un mes. Se compararon los fármacos antiplaquetarios administrados por vía oral (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, dipiridamol) versus anticoagulantes (cumarinas, warfarina, anticoagulantes orales no vitamínicos K). Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y evaluaron los riesgos y beneficios de la terapia antitrombótica versus antiagregante mediante medidas relativas de efectos, tales como los coeficientes de riesgo (RR), acompañados de intervalos de confianza del 95%. Los datos extraídos incluyeron datos relativos al diseño del estudio, características del paciente, elegibilidad del estudio, calidad y resultados. Utilizamos criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia. PRINCIPALES RESULTADOS: Esta actualización identificó un estudio adicional para su inclusión, añadiendo datos para 2305 participantes. Esta adición más que duplicó el número total de pacientes elegibles para la revisión. En total, se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 4187 participantes elegibles. Todos los estudios compararon warfarina con aspirina. Un ECA también comparó la warfarina con clopidogrel. Todos los ECA incluidos estudiaron a pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El análisis de todos los resultados de warfarina versus aspirina se basó en 3663 pacientes de cuatro ECA. La mortalidad por todas las causas fue similar para warfarina y aspirina (RR 1,00, IC del 95%: 0,89 a 1,13, 4 estudios, 3663 participantes, evidencia de calidad moderada). La anticoagulación oral se asoció con una reducción de los eventos cardiovasculares no mortales, que incluyeron accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio, embolismo pulmonar, embolia arterial periférica (RR 0,79; IC del 95%: 0,63 a 1,00; 4 estudios; 3663 participantes; ). La tasa de episodios hemorrágicos mayores fue dos veces mayor en los grupos con warfarina (RR 2,00; IC del 95%: 1,44 a 2,78; 4 estudios; 3663 participantes; Generalmente se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos era bajo. El análisis de la warfarina versus clopidogrel se basó en un solo ECA (N = 1064). La mortalidad por todas las causas fue similar para la warfarina y el clopidogrel (RR 0,93, IC del 95%: 0,72 a 1,21, 1 estudio, 1064 participantes, evidencia de baja calidad). Hubo tasas similares de eventos cardiovasculares no fatales (RR 0,85, IC del 95%: 0,50 a 1,45, 1 estudio, 1064 participantes, evidencia de baja calidad). La tasa de eventos hemorrágicos mayores fue 2,5 veces mayor en el grupo con warfarina (RR 2,47, IC del 95%: 1,24 a 4,91, 1 estudio, 1064 participantes, evidencia de baja calidad). El riesgo de sesgo para este estudio se puede resumir como bajo. Existen pruebas de ECA para sugerir que ni la anticoagulación oral con warfarina o la inhibición plaquetaria con aspirina es mejor para la mortalidad en la insuficiencia cardiaca sistólica con ritmo sinusal (alta calidad de la evidencia de mortalidad por todas las causas y calidad moderada de la evidencia Para eventos cardiovasculares no fatales y eventos hemorrágicos mayores). El tratamiento con warfarina se asoció con una reducción del 20% en los eventos cardiovasculares no fatales, pero un riesgo dos veces mayor de complicaciones hemorrágicas importantes (alta calidad de la evidencia). Vimos un patrón similar de resultados para la comparación de warfarina versus clopidogrel (baja calidad de la evidencia). En la actualidad, no hay datos sobre el papel de la anticoagulación oral frente a los agentes antiplaquetarios en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada con ritmo sinusal. Además, no hubo datos de ECA sobre la utilidad de los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en comparación con los agentes antiplaquetarios en la insuficiencia cardíaca con ritmo sinusal.