Drug errors and incidents in a neonatal intensive care unit. A quality assurance activity.

Hemos examinado prospectivamente las causas de los errores de medicación y los incidentes en un nivel 3 de la unidad neonatal de cuidados intensivos durante un período de 2 años. Había 313 incidentes de 23.307 días de pacientes (13,4 casos por 1000 días-paciente). El riesgo relativo de los incidentes fue mayor en los niveles más intensivos de atención. Las dos causas más comunes de los incidentes fueron dejando de darle un medicamento a tiempo (n = 52) y no regulación de una infusión intravenosa (n = 32). Veinte por ciento de los pedidos realizados por los médicos que estaban en error dio lugar a incidentes graves en comparación con sólo el 6% de todas las otras causas.