Pharmacological agents for preventing morbidity associated with the haemodynamic response to tracheal intubation

ANTECEDENTES: Varios fármacos han sido utilizados en la atenuación o la destrucción de la respuesta asociada a la laringoscopia e intubación traqueal. Estos cambios son de poca importancia en pacientes relativamente sanos, pero pueden dar lugar a la morbilidad y mortalidad en la población de pacientes de alto riesgo. OBJETIVOS: El objetivo principal de esta revisión fue determinar la efectividad de los agentes farmacológicos en la prevención de la morbilidad y la mortalidad resultante de los cambios hemodinámicos en respuesta a la laringoscopia e intubación traqueal en pacientes adultos mayores de 18 años y más que fueron sometidos a cirugía electiva en el operativo ajuste de la sala. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (2011, número 6), MEDLINE (1950 a junio de 2011), EMBASE (1980 a junio de 2011), y las bibliografías de los estudios publicados. Reran nuestra búsqueda desde junio 2011 a diciembre 2012 y se ocupará de estos estudios cuando actualicemos la revisión. Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un fármaco utilizado como una intervención para prevenir o atenuar la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal con un grupo control, y que se menciona la mortalidad, la morbilidad severa, arritmias o electrocardiograma (ECG), pruebas de isquemia en la metodología, los resultados, o la sección de discusión de los informes. Recopilación y análisis de datos: Dos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de los resultados. Resultados principales: Se incluyeron 72 ECA. Los ensayos incluidos estudiaron los efectos de 32 drogas que pertenecen a diferentes grupos farmacológicos. Sólo dos ensayos mencionaron el resultado principal de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal. De los resultados secundarios, el 40 de los ensayos incluidos se observó arritmia sólo 11 observado isquemia miocárdica y sólo 20 observó ambas arritmias e isquemia miocárdica. No se observaron arritmias en 2.932 participantes e isquemia miocárdica en 1.616 participantes. No se observaron arritmias en 134 de 993 pacientes en el grupo de control en comparación con los 80 de 1939 en el grupo de intervención. El riesgo de arritmias se redujo significativamente con las intervenciones farmacológicas en los datos agrupados (odds ratio (OR) 0,19, IC 0,14-0,26, P <0,00001, I 2 = 47% del 95%). Los anestésicos locales, antagonistas del calcio, betabloqueantes y narcóticos reducen el riesgo de arritmia en el grupo de intervención en comparación con el grupo control. Se observó isquemia miocárdica en 21 de los 604 pacientes del grupo de control en comparación con los 10 de 1012 en el grupo de tratamiento y el resultado fue estadísticamente significativa (OR de Peto 0,45, IC del 95%: 0,22 a 0,92; P = 0,03; I 2 = 19% ). Sin embargo, en el análisis de subgrupos sólo anestésicos locales redujeron significativamente los cambios en el ECG que indican isquemia, pero esta evidencia procedían de un estudio. La mayoría de los estudios tuvo un resultado negativo. La hipotensión y bradicardia se reportaron con 40 mg kg-1 alfentanilo intravenoso, rigidez torácica con 75 g kg-1 alfentanilo, y el aumento de tono broncomotor con bloqueantes simpáticos. Hubo 17 estudios que incluyeron a pacientes de alto riesgo. El tratamiento farmacológico de este grupo se tradujo en la reducción de arritmias cuando se combinaron los datos de nueve ensayos mirando arritmias (OR de Peto 0,18, IC del 95%: 0,05 a 0,59, P = 0,005, I2 = 80%). El análisis de cuatro estudios no se incluyó. Tres de estos ensayos examinaron el efecto de los bloqueantes simpáticos pero arritmias o isquemia miocárdica se observó durante todo el período perioperatorio en dos estudios y algunos pacientes tuvieron arritmias debido a la atropina premedicación en el tercer estudio. En el cuarto estudio, los autores mencionan la isquemia miocárdica en la sección de objetivos, pero no informaron en los resultados. Conclusiones de los revisores: El riesgo de arritmias asociadas a la intubación traqueal se redujo significativamente con la administración antes de la inducción de la anestesia local, antagonistas del calcio, betabloqueantes y narcóticos en comparación con placebo. La intervención farmacológica también reduce el riesgo de pruebas de ECG de la isquemia miocárdica en los datos agrupados. La lidocaína pretratamiento mostró un efecto significativo pero la evidencia vino de un estudio solamente. Los datos sugieren que puede haber una reducción en pruebas de ECG de la isquemia miocárdica con pretratamiento bloqueador beta, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Hay una necesidad de centrarse en los resultados en lugar de mediciones hemodinámicas sólo al estudiar esta respuesta en los ensayos futuros.