Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials

ANTECEDENTES: Cuatro nuevos anticoagulantes orales se comparan favorablemente con la warfarina para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular, sin embargo, el equilibrio entre la eficacia y la seguridad en los subgrupos necesita una mejor definición. El objetivo fue evaluar el beneficio relativo de los nuevos anticoagulantes orales en los subgrupos principales, y los efectos sobre los resultados secundarios importantes. MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en Medline desde 01 de enero 2009, a 19 de noviembre 2013, lo que limita las búsquedas a la fase 3, los ensayos aleatorios de pacientes con fibrilación auricular que se asignaron al azar para recibir los nuevos anticoagulantes orales, warfarina, y los ensayos en los que los resultados tanto de eficacia y seguridad fueron reportados. Hicimos un meta-análisis pre-especificado de los 71 683 participantes incluidos en el RE-LY, ROCKET AF, Aristóteles, y participar AF-TIMI 48 ensayos. Los resultados principales fueron los accidentes cerebrovasculares y eventos embólicos sistémicos, apoplejía isquémica, accidente cerebrovascular hemorrágico, mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, hemorragia grave, hemorragia intracraneal y hemorragia gastrointestinal. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y el IC del 95% para cada resultado. Nos hicieron análisis de subgrupos para evaluar si las diferencias en las características del paciente y de los ensayos afectados los resultados. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios para comparar los resultados agrupados y probó la heterogeneidad. RESULTADOS: 42 411 participantes recibieron un nuevo anticoagulante oral y 29 272 participantes recibieron warfarina. Nuevos anticoagulantes orales reducen significativamente ictus o eventos embólicos sistémicos en un 19% en comparación con la warfarina (RR 0,81, IC del 95%: 0,73 -0 · 91, p <0,0001), debido principalmente a una reducción en el accidente cerebrovascular hemorrágico (0 · 49, 0,38 -0 · 64, p <0,0001). Nuevos anticoagulantes orales también redujeron significativamente la mortalidad por todas las causas (0,90, 0,85 -0 · 95, p = 0,0003) y la hemorragia intracraneal (0.48, 0.39 -0 · 59, p <0.0001 ), pero el aumento de sangrado gastrointestinal (1.25, 1.01 -1 · 55, p = 0,04). Hemos tomado nota de heterogeneidad para el accidente cerebrovascular o eventos embólicos sistémicos en subgrupos importantes, pero había una mayor reducción relativa de hemorragia mayor con los nuevos anticoagulantes orales cuando el tiempo basado en el centro en el rango terapéutico fue inferior al 66% que cuando era 66% o más (0,69, 0,59 -0 · 81 vs 0.93, 0.76 -1 · 13, p para la interacción 0.022). Las dosis bajas de los nuevos regímenes de anticoagulantes orales mostraron reducciones globales similares en el ictus o eventos embólicos sistémicos a la warfarina (1.03, 0.84 -1 · 27, p = 0,74), y un perfil de sangrado más favorable (0,65; 0.43 -1 · 00, p = 0,05), pero significativamente más accidentes cerebrovasculares isquémicos (1.28, 1.02 -1 · 60, p = 0,045). INTERPRETACIÓN: Este meta-análisis es el primero en incluir los datos de los cuatro nuevos anticoagulantes orales estudiados en los estudios fundamentales de fase 3 de ensayos clínicos para la prevención del ictus o eventos embólicos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular. Nuevos anticoagulantes orales tenían un perfil favorable de riesgo-beneficio, con reducciones significativas en el accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal y la mortalidad, y con hemorragia grave similar al de la warfarina, pero aumentó la hemorragia gastrointestinal. La eficacia y la seguridad relativa de los nuevos anticoagulantes orales fue consistente a través de una amplia gama de pacientes. Nuestros resultados ofrecen a los médicos una visión más completa de los nuevos anticoagulantes orales como una opción terapéutica para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en esta población de pacientes. FINANCIACIÓN: Ninguno.