Clopidogrel and modified-release dipyridamole for the prevention of occlusive vascular events (review of Technology Appraisal No. 90): a systematic review and economic analysis.

ANTECEDENTES: episodios vasculares oclusivos, tales como infarto de miocardio (IAM), ictus isquémico y ataque isquémico transitorio (AIT) son el resultado de una reducción del flujo sanguíneo asociado con una arteria cada vez estrechan o se bloquean a través de la aterosclerosis y la aterotrombosis. La enfermedad arterial periférica es el resultado de un estrechamiento de las arterias que suministran sangre a los músculos y otros tejidos, generalmente en las extremidades inferiores. El objetivo principal en el tratamiento de todos los pacientes con antecedentes de episodios vasculares oclusivos y la enfermedad arterial periférica es para prevenir la ocurrencia de nuevos eventos vasculares oclusivos. OBJETIVOS: Evaluar la efectividad clínica y coste-efectividad de clopidogrel y dipiridamol de liberación modificada (MRD) solo o con ácido acetilsalicílico (AAS) en comparación con AAS (y entre sí, en su caso) en la prevención de eventos vasculares oclusivos en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico / TIA o enfermedad arterial periférica establecida. Para analizar la eficacia clínica y coste-efectividad de clopidogrel en pacientes con enfermedad multivascular. Esta revisión es una actualización de la base de pruebas para el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia Clínica (NICE) Orientación Tecnología de Evaluación N º 90 (TA90), titulado El clopidogrel y dipiridamol de liberación modificada para la prevención de eventos vasculares oclusivos (2005). FUENTES DE DATOS: Cuatro bases de datos electrónicas (EMBASE, MEDLINE, Web of Science y en The Cochrane Library) en busca de ensayos controlados aleatorios (ECA) y las evaluaciones económicas. Envíos a Niza por los fabricantes de las intervenciones también fueron considerados. Revisar los métodos: Una revisión sistemática de la efectividad clínica y coste-efectividad se llevó a cabo. Para gestionar la heterogeneidad entre los ensayos, análisis indirecto (utilizando una metodología mixta de tratamiento) se llevó a cabo en una selección de los resultados clínicos. Un nuevo modelo económico fue desarrollado para evaluar los costos adicionales por año de vida ganado [la calidad de vida ajustados por año (AVAC)]. RESULTADOS: Para las pruebas de eficacia clínica, se identificaron cuatro ECA: CAPRIE (Clopidogrel versus aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos), ESPRIT (European / Australasian Stroke Prevention en Isquemia Reversible), PRoFESS (Régimen de Prevención Para la prevención eficaz de accidentes cerebrovasculares Segunda) ISR y PTU-2 (Segundo Estudio Europeo de prevención del accidente cerebrovascular). En el estudio CAPRIE (pacientes con IAM, ictus isquémico o enfermedad arterial periférica), los resultados estadísticamente significativos a favor de clopidogrel se observó para el resultado primario (primera aparición del accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio o muerte vascular) en comparación con AAS [reducción del riesgo relativo del 8,7%; 95% intervalo de confianza (IC) del 0,3% al 16,5%, p = 0,043]. En ESPRIT (pacientes con accidente cerebrovascular isquémico / TIA) para el resultado primario (primera aparición de la muerte por todas las causas vasculares, IM no mortal accidente cerebrovascular no fatal o complicación hemorrágica importante), el riesgo de ocurrencia de los eventos fue significativamente menor en el MRD + brazo de ASA que en el grupo ASA [hazard ratio (HR) 0,80, IC 95%: 0,66 a 0,98], con una diferencia estadísticamente significativa en los eventos de sangrado entre los dos brazos. En PRoFESS (pacientes con accidente cerebrovascular isquémico) la tasa de accidente cerebrovascular recurrente de cualquier tipo (objetivo primario) fue similar en el MRD + AAS y clopidogrel, y la hipótesis nula (que MRD + AAS fue inferior al clopidogrel) no podía ser rechazada. En ESPS-2 (pacientes con accidente cerebrovascular isquémico / TIA), en la medida de resultado primaria del accidente cerebrovascular, las diferencias estadísticamente significativas a favor del MRD + AAS se observó en comparación con AAS solo y MRD (riesgo relativo 0,76, IC 95%: 0,63 a 0,93). Los resultados se abordan en las comparaciones de tratamiento mixto (limitado por los datos disponibles) para el accidente cerebrovascular isquémico / TIA de la población confirmaron los resultados de las comparaciones directas. Las 11 evaluaciones económicas incluidas en la revisión de la relación coste-eficacia indicó que para pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica, ictus isquémico o infarto de miocardio, el clopidogrel es rentable en comparación con AAS, y para los pacientes con cardiopatía isquémica anterior ictus / AIT, el tratamiento con MRD + ASA es rentable en comparación con cualquier otro tratamiento en los pacientes en la prevención secundaria de eventos vasculares oclusivos. La relevancia de esta última se limita a las evaluaciones económicas no se basaron en los datos clínicos más recientes. De costo-efectividad de los resultados obtenidos a partir de modelos del Grupo de Evaluación de novo económica sugiere que el enfoque más costo-efectiva para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico / TIA es clopidogrel seguida de MRD + ASA ASA entonces. Para los pacientes con infarto de miocardio, el enfoque más rentable es ASA seguido por clopidogrel. Para los pacientes con enfermedad arterial periférica establecida, el enfoque más rentable es el clopidogrel seguida de ASA. Para los pacientes con enfermedad multivascular, clopidogrel seguida de ASA es el enfoque más costo-efectiva. Costo-efectividad incremental (ICER proporciones) también se calcularon para pacientes que son intolerantes al AAS. Suponiendo que el precio de la marca para el clopidogrel se utiliza y TA90 guía no se aplica, todas las RCEas oscilar entre £ 2.189 y 13.558 € por AVAC ganado. Los análisis probabilistas de sensibilidad fueron totalmente consistentes con estos resultados. CONCLUSIONES: La evidencia sugiere que el tratamiento más coste-efectiva para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico / TIA es clopidogrel seguida de MRD + AAS seguido por ASA, para los pacientes con infarto de miocardio, ASA seguido por clopidogrel, y establece para los pacientes con enfermedad arterial periférica o multivascular la enfermedad, el clopidogrel seguida de ASA. FINANCIACIÓN: El Instituto Nacional de Investigación en Salud programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.