Inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: effects on growth

Corticosteroides Guías de tratamiento para el asma recomiendan inhalados (ICS) como tratamiento de primera línea para los niños con asma persistente: ANTECEDENTES. Aunque el tratamiento ICS es generalmente considerado seguro en los niños, los posibles efectos adversos sistémicos relacionados con el consumo regular de estos medicamentos han sido y siguen siendo un motivo de preocupación, especialmente los efectos sobre el crecimiento lineal. Evaluar el impacto de ICS en el crecimiento lineal de niños con asma persistente y explorar potenciales modificadores de efecto, como las características de los tratamientos disponibles (molécula, dosis, duración de la exposición, de dispositivos de inhalación) y de los niños tratados (edad, gravedad de la enfermedad , el cumplimiento del tratamiento). ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado Cochrane Airways Group de ensayos (CAGR), que se deriva de búsquedas sistemáticas de las bases de datos bibliográficas, incluyendo CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED y PsycINFO; búsquedas manuales en revistas respiratorias y resúmenes de congresos. También se realizó una búsqueda de ClinicalTrials.gov y bases de datos de ensayos clínicos de los fabricantes para buscar posibles estudios no publicados pertinentes. La búsqueda bibliográfica se realizó en enero de 2014. Criterios de selección de grupos paralelos ensayos controlados aleatorios que comparaban el uso diario de ICS, a cargo de cualquier tipo de dispositivo de inhalación durante al menos tres meses, en comparación con placebo o fármacos no esteroides en niños de hasta 18 años de edad con asma persistente. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos. Hemos llevado a cabo meta-análisis utilizando el paquete estadístico Cochrane RevMan 5.2 y Stata versión 11.0. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para el metanálisis. Se utilizaron las diferencias de medias (MD) y 95% IC como las métricas para los efectos del tratamiento. Un valor negativo para MD indica que ICS tienen efectos supresores sobre el crecimiento lineal en comparación con los controles. Se realizó un análisis planificados de subgrupos a priori para explorar potenciales modificadores de efecto, como la molécula de ICS, dosis diaria, dispositivo de inhalación y la edad del niño tratado. Resultados principales: Se incluyeron 25 ensayos con 8471 (5128 ICS-tratadas y de control 3343) los niños con asma leve a moderada persistente. Seis moléculas (dipropionato de beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, propionato de fluticasona y mometasona fumarato) administrado a dosis diarias bajas o medias fueron utilizados durante un período de tres meses a cuatro a seis años. La mayoría de los ensayos fueron cegados y más de la mitad de los ensayos tuvieron tasas de abandono de más del 20%. En comparación con placebo o fármacos no esteroideos, ICS produce una reducción estadísticamente significativa en la velocidad de crecimiento lineal (14 ensayos con 5717 participantes, MD -0,48 cm / año; IC del 95%: -0,65 a -0,30, pruebas de calidad moderada) y en el cambio desde el inicio en altura (15 ensayos con 3275 participantes, MD -0,61 cm / año; IC del 95%: -0,83 a -0,38, pruebas de calidad moderada) durante un período de tratamiento de un año. El análisis de subgrupos mostró una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de seis moléculas en la reducción media de la velocidad de crecimiento lineal durante el tratamiento de un año (ji² = 26.1, grados de libertad (gl) = 5, P valor <0,0001). La diferencia entre los grupos persistió incluso cuando el análisis se restringió a los ensayos que utilizaron dosis equivalentes a 200 mg / d hidrofluoroalcano (HFA) -beclomethasone. Los análisis de subgrupos no mostraron un impacto estadísticamente significativo de la dosis diaria (bajo vs medio), dispositivo de inhalación o la edad de los participantes de la magnitud de la supresión inducida ICS-de la velocidad de crecimiento lineal durante un periodo de tratamiento de un año. Sin embargo, se necesitan comparaciones de cabeza a cabeza para evaluar los efectos de diferentes moléculas de fármacos, dosis, dispositivo de inhalación o la edad del paciente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la velocidad de crecimiento lineal entre los participantes tratados con corticosteroides inhalados y los controles durante el segundo año de tratamiento (cinco ensayos con 3174 participantes, MD -0,19 cm / año; IC del 95%: -0,48 a 0,11; valor de P 0,22). De los dos ensayos que informaron la velocidad de crecimiento lineal en el tercer año de tratamiento, un ensayo que incluyó 667 participantes mostró velocidad de crecimiento similares entre los grupos de budesonida y placebo (5.34 cm / año vs 5,34 cm / año), y otro ensayo que incluyó a 1.974 participantes mostró menor velocidad de crecimiento en el grupo de budesonida en comparación con el grupo placebo (DM -0,33 cm / año; IC del 95%: -0,52 a -0,14, valor de p 0,0005). Entre cuatro ensayos que informaron datos sobre el crecimiento lineal después de suspender el tratamiento, tres no describen el crecimiento estadísticamente significativo de puesta al día en el grupo ICS dos a cuatro meses después de la interrupción del tratamiento. Un ensayo mostró la velocidad de crecimiento lineal acelerado en el grupo de fluticasona a los 12 meses después de la interrupción del tratamiento, pero no se mantuvo una diferencia estadísticamente significativa de 0,7 cm de altura entre los grupos de fluticasona y placebo al final de la prueba de tres años. Un ensayo con un seguimiento hasta la edad adulta mostraron que los participantes de edad prepuberal tratados con budesonida 400 mg / día durante una duración media de 4,3 años presentaron una reducción media de 1,20 cm (IC del 95%: -1,90 a -0,50) en la talla adulta en comparación con los tratados con placebo. Conclusiones de los revisores: El uso regular de ICS a dosis diarias bajas o medias se asocia con una reducción media de 0,48 cm / año en la velocidad de crecimiento lineal y un cambio de 0,61 cm desde el inicio en altura durante un período de tratamiento de un año en los niños con asma leve a moderada asma persistente. El tamaño del efecto de ICS en la velocidad de crecimiento lineal parece estar asociado más fuertemente con la molécula de ICS que con el dispositivo o la dosis (menor a rango de dosis media). ICS-inducidos supresión del crecimiento parece ser máxima durante el primer año de tratamiento y menos pronunciada en los años posteriores de tratamiento. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para caracterizar mejor la dependencia molécula de supresión del crecimiento, en particular con nuevas moléculas (mometasona, ciclesonida), para especificar el papel respectivo de molécula, dosis diaria, dispositivo de inhalación y la edad del paciente en el tamaño del efecto de ICS, y para definir el efecto de supresión del crecimiento de tratamiento ICS en un período de varios años en los niños con asma persistente.