Terapia de combinación para el manejo del dolor en la artritis inflamatoria (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, otros spondyloarthritis)

CONTEXTE: OBJECTIFS: Évaluer les avantages et l'innocuité de l’association de traitements antalgiques pour les personnes souffrant d'AI (polyarthrite rhumatoïde (PR), spondylarthrite ankylosante (SA), arthrite psoriasique (APs) et autres spondylarthropathies (SpA)). Nous avons prévu d’évaluer par des analyses de sous-groupes les différences d’effets entre les patients sous traitement de fond et les patients sans traitement de fond. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library); MEDLINE et EMBASE. Nous n'avons imposé aucune restriction de date ou de langue à la recherche. Nous avons également recherché manuellement dans les publications des congrès de l'American College of Rheumatology et de la Ligue européenne contre le rhumatisme (2008-10). CRITÈRES DE SÉLECTION: Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais contrôlés quasi-randomisés évaluant la thérapie combinée (au moins deux médicaments des classes suivantes : analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), opiacés, opioïdes et neuromodulateurs (antidépresseurs, anticonvulsivants et myorelaxants)) par rapport à la monothérapie, pour les adultes souffrant d'AI (PR, SA, APs et autres SpA). Nous avons spécifiquement exclu les études qui n'ont pas rendu compte de la douleur ou les études n'utilisant pas d'échelle de douleur standardisée pour mesurer les résultats. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué les risques de biais et extrait les données. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Vingt-trois essais (912 patients au total) répondaient aux critères d'inclusion (22 en PR, un dans une population mixte de PR et d'arthrose) ; tous sauf un avaient été publiés avant 1990. La plupart des populations étudiées ne prenaient pas d'ARMM (ex. méthotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine et léflunomide) et toutes les études avaient été réalisées avant l'introduction des thérapies biologiques (par ex. étanercept, infliximab et adalimumab). Tous les essais étaient à risque élevé de biais, l'hétérogénéité empêchait une méta-analyse, et nous pouvions seulement rapporter une description générale des résultats. La majorité (18 études, 78%) n’a trouvé aucune différence entre la thérapie combinée et les monothérapies étudiées, alors que cinq (22%) ont fait état de résultats contradictoires, favorisant soit la combinaison soit la monothérapie. Des 12 essais comparant AINS + antalgique à AINS, neuf n'ont fait état d'aucune différence significative entre les traitements, contrairement aux trois autres : dans deux, la thérapie combinée permettait un meilleur contrôle de la douleur; et le troisième essai comparait la thérapie combinée avec deux dosages différents de la monothérapie (AINS seuls) et indiquait qu'une dose élevée de phénylbutazone était supérieure à la thérapie combinée (paracétamol + aspirine), elle-même supérieure à la phénylbutazone à faible dose. Parmi les cinq études comparant la combinaison de deux AINS avec un seul AINS, quatre ne signalaient aucune différence significative entre les interventions, et une faisait état d'un soulagement significativement meilleur de la douleur avec la thérapie combinée. . Le seul essai comparant une combinaison opioïde + neuromodulateur à opioïde seul faisait état d’un meilleur contrôle de la douleur avec la monothérapie. Les essais restants (AINS + neuromodulateur vs AINS (3 essais) ; opioïde + AINS vs AINS (1 essai) ; et opioïde + analgésique vs analgésique (1 essai)) n'ont trouvé aucune différence significative entre la thérapie combinée et la monothérapie. . L'information concernant les arrêts prématurés liés à des problèmes d’analgésie et de sécurité était rapportée de manière incomplète, mais en général il n'y avait pas de différence entre la thérapie combinée et la monothérapie. Aucune donnée n'était disponible concernant la valeur de la thérapie combinée ou de la monothérapie contre la douleur pour les personnes souffrant d'AI et ayant obtenu une suppression optimale de la maladie. Aucune étude n'incluait de patients souffrant de SA, d'APs ou de SpA.. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Sur la base de 23 essais, tous à risque élevé de biais, il n'y a pas suffisamment d'éléments probants pour affirmer l’intérêt de la thérapie combinée par rapport à la monothérapie pour les personnes souffrant d'AI. Surtout, il n'existe aucune étude abordant l’intérêt de la thérapie combinée pour les patients atteints d'AI et souffrant de douleurs persistantes malgré une suppression optimale de la maladie. Des essais bien conçus seront nécessaires pour répondre à cette question.