Femoral nerve blocks for acute postoperative pain after knee replacement surgery

ANTECEDENTES: El reemplazo total de rodilla (PTR) es una operación común ya menudo dolorosa. El bloqueo del nervio femoral (FNB) se utiliza con frecuencia para la analgesia postoperatoria. OBJETIVOS: Evaluar los beneficios y riesgos de la FNB utilizados como técnica analgésica postoperatoria en relación con otras técnicas analgésicas entre adultos sometidos a TKR. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) 2013, Número 1, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, resúmenes de tesis y listas de referencias de los estudios incluidos. La fecha de la última búsqueda fue el 31 de enero de 2013. Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon FNB sin FNB (intravenosa analgesia controlada por el paciente (PCA) de opioides, analgesia epidural, la analgesia infiltración local y analgesia oral) en adultos después de TKR. También se incluyeron los ECA que compararon continua versus un solo tiro FNB. Recopilación y análisis de datos: Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de estudios y la extracción de datos. Se realizó un metanálisis (modelo de efectos aleatorios) y cocientes de riesgo relativo usados ​​(RR) para los resultados dicotómicos y diferencias de medias (MD) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los resultados continuos. Interpretamos las DME de acuerdo con la regla de oro en 0,2 o menor representa un pequeño efecto, un efecto moderado 0,5 y 0,8 o mayor, un gran efecto. Resultados principales: Se incluyeron 45 ECA elegibles (2710 participantes) de 47 publicaciones; 20 ECA tenían más de dos grupos de asignación. Un total de 29 ECA comparó FNB (con o sin tratamientos simultáneos incluyendo opiáceos PCA) frente PCA opioide, 10 ECA compararon FNB frente epidural, cinco ECA comparó FNB versus analgesia infiltración local, un ECA comparó FNB versus analgesia oral y cuatro ECA comparó continua versus de un solo tiro FNB. La mayoría de los ECA incluidos fueron calificados como de baja o poco claro riesgo de sesgo de los aspectos valorados en la herramienta de riesgo de sesgo de evaluación, a excepción del aspecto de cegamiento. Clasificamos 14 (31%) ECA con alto riesgo tanto para los participantes y el cegamiento del evaluador y evaluado ocho (18%) ECA con alto riesgo de un aspecto deslumbrante. El dolor en reposo y dolor con el movimiento fueron menos de FNB (de cualquier tipo) con o sin un opioide PCA concurrente en comparación con los opioides PCA solo durante la primera operación posterior de 72 horas. Los resultados combinados mostraron un efecto moderado de FNB para el dolor en reposo a las 24 horas (19 ECA, 1.066 participantes, DME -0,72; IC del 95%: -0,93 a -0,51, pruebas de calidad moderada) y un efecto moderado a grande para dolor con el movimiento a las 24 horas (17 ECA, 1.017 participantes, DME -0,94; IC del 95%: -1,32 a -0,55, pruebas de calidad moderada). El dolor fue también menor en cada subgrupo FNB: solo tiro FNB, continua FNB y + bloque ciático continuo FNB, en comparación con el PCA. FNB también se asoció con menor consumo de opioides (morfina IV equivalente) a las 24 horas (20 ECA, 1.156 participantes, MD -14,74 mg; IC del 95%: -18,68 a -10,81 mg, evidencia de alta calidad) y a las 48 horas (MD - 14,53 mg, 95% IC -20,03 a -9,02 mg), menor riesgo de náuseas y / o vómitos (RR 0,47; IC del 95%: 0,33 a 0,68; número necesario a tratar para un resultado dañoso adicional (NNTD) cuatro, de alta calidad pruebas), la flexión mayor de rodilla (11 ECA, 596 participantes, MD 6,48 grados, IC del 95%: 4,27 a 8,69 grados, pruebas de calidad moderada) y una mayor satisfacción del paciente (cuatro ECA, 180 participantes, DME 1,06; IC 95% 0,74-1,38 , calidad de evidencia baja) en comparación con PCA. No hemos podido demostrar una diferencia en el dolor entre FNB (cualquier tipo) y la analgesia epidural en la primera operación posterior de 72 horas, incluido el dolor a las 24 horas en reposo (seis ECA, 328 participantes, DME -0,05; IC del 95%: -0,43 a 0,32 , pruebas de calidad moderada) y en movimiento (seis ECA, 317 participantes, DME 0,01; IC del 95%: -0,21 a 0,24, evidencia de alta calidad). No se observó ninguna diferencia a las 24 horas para el consumo de opiáceos (cinco ECA, 341 participantes, MD -4,35 mg, 95% IC -9,95 a 1,26 mg, evidencia de alta calidad) o flexión de la rodilla (seis ECA, 328 participantes, MD -1,65, 95% IC -5,14 a 1,84, evidencia de alta calidad). Sin embargo, la FNB demostró menor riesgo de náuseas / vómitos (cuatro ECA, 183 participantes, RR 0,63; IC del 95%: 0,41 a 0,97; NND 8, pruebas de calidad moderada) y mayor satisfacción de los pacientes (dos ECA, 120 participantes, DME 0,60, 95 IC%: 0,23 a 0,97, la evidencia de baja calidad), en comparación con la analgesia epidural. Los resultados combinados de cuatro estudios (216 participantes) que compararon la FNB con analgesia infiltración local detectó ninguna diferencia en los efectos analgésicos entre los grupos a las 24 horas para el dolor en reposo (DME 0,06; IC 95% -0,61 a 0,72, pruebas de calidad moderada) o dolor en movimiento (DME 0,38; IC del 95%: -0,10 a 0,86, la evidencia de baja calidad). Sólo un ECA incluido comparó FNB con analgesia oral. Consideramos esta evidencia insuficiente para permitir que el juicio de los efectos de la FNB en comparación con la analgesia oral. Continuo FNB proporciona menos dolor en comparación con un solo disparo FNB (cuatro ECA, 272 participantes) a las 24 horas en reposo (DME -0,62; IC del 95%: -1,17 a -0,07, pruebas de calidad moderada) y en movimiento (DME -0,42, 95% IC -0,67 a -0,17, evidencia de alta calidad). Continuo FNB también demostró el consumo de opioides más bajo en comparación con un solo tiro FNB a las 24 horas (tres ECA, 236 participantes, MD -13,81 mg, 95% IC -23,27 a -4,35 mg, pruebas de calidad moderada). En general, los metanálisis demostró heterogeneidad estadística considerable, con el tipo de la FNB, la ocultación de la asignación y el cegamiento de los participantes, el personal y los evaluadores de resultado reduciendo la heterogeneidad en los análisis. La evidencia disponible era insuficiente para permitir la determinación de la seguridad comparativa de las diversas técnicas analgésicas. Pocos ECA informaron sobre los efectos adversos graves, como lesiones neurológicas, caídas postoperatorias o eventos trombóticos. Conclusiones de los revisores: Siguiendo TKR, FNB (con o sin tratamientos simultáneos incluyendo PCA opioide) proporcionaron analgesia más eficaz que el PCA con opioides solos, analgesia similar a la analgesia epidural y menos náuseas / vómitos en comparación con solo PCA o analgesia epidural. La revisión también encontró que continua FNB proporciona mejor analgesia en comparación con un solo disparo FNB. ECA eran insuficientes para permitir conclusiones definitivas sobre la comparación entre FNB y analgesia infiltración local o analgesia oral.