Psychological therapies for post-traumatic stress disorder and comorbid substance use disorder

Antecedentes: El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno debilitante de la salud mental que puede desarrollarse después de la exposición a eventos traumáticos. El trastorno por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) es un trastorno del comportamiento en el que el uso de una o más sustancias está asociado con niveles elevados de angustia, deterioro clínicamente significativo del funcionamiento o ambos. PTSD y SUD frecuentemente ocurren juntos. La comorbilidad es ampliamente reconocida como difícil de tratar y se asocia con un menor cumplimiento del tratamiento y resultados peores que para cualquiera de las dos condiciones. Se han desarrollado varias terapias psicológicas para tratar la comorbilidad, sin embargo no hay consenso sobre qué terapias son más efectivas. OBJETIVOS: Determinar la eficacia de las terapias psicológicas dirigidas a tratar los síntomas del estrés traumático, los síntomas de mal uso de la sustancia o ambas en personas con trastorno de estrés postraumático y SUD comórbidos en comparación con las condiciones de control (atención habitual, condiciones de lista de espera y ausencia de tratamiento) Terapias. Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (CCDANCTR) todos los años hasta el 11 de marzo de 2015. Este registro contiene ensayos controlados aleatorios relevantes de la Biblioteca Cochrane (todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE 1974 hasta la fecha), y PsycINFO (1967 hasta la fecha). También se realizaron búsquedas en la Plataforma de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en ClinicalTrials.gov, se contactaron con expertos, buscaron bibliografías de los estudios incluidos y realizaron búsquedas de citas de artículos identificados. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios de terapias psicológicas individuales o grupales entregadas a individuos con trastorno de estrés postraumático y uso de sustancias comórbidas, en comparación con las condiciones de la lista de espera, atención habitual o intervención mínima o otras terapias psicológicas. Recopilación y análisis de datos: Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane. Se incluyeron 14 estudios con 1506 participantes, de los cuales se incluyeron 13 estudios en la síntesis cuantitativa. La mayoría de los estudios involucra poblaciones adultas. Los estudios se realizaron en una variedad de entornos. Se realizaron cuatro comparaciones que investigaron los efectos de las terapias psicológicas con un componente centrado en el trauma y las intervenciones no centradas en el trauma contra el tratamiento habitual / intervención mínima y otras terapias psicológicas activas. Las comparaciones se estratificaron para las terapias individuales o en grupos. Todas las intervenciones activas se basaron en la terapia cognitivo-conductual. Nuestros principales hallazgos fueron los siguientes. Las terapias psicológicas basadas en individuos con un componente centrado en el trauma y la intervención SUD adjunta fueron más efectivas que el tratamiento como de costumbre (TAU) / mínima intervención para la gravedad del TEPT post-tratamiento (diferencia de medias estandarizada -0,41 , Intervalo de confianza del 95% (IC) -0,72 a -0,10, 4 estudios, n = 405, evidencia de muy baja calidad) ya los 3 a 4 y 5 a 7 meses de seguimiento. No hubo evidencia de un efecto para el nivel de uso de drogas / alcohol después del tratamiento (DME -0,13; IC del 95%: -0,41 a 0,15; 3 estudios; n = 388; evidencia de muy baja calidad), pero hubo un efecto pequeño A favor de la terapia psicológica individual a los 5 a 7 meses (DME -0,28; IC del 95%: -0,48 a -0,07; 3 estudios; n = 388) en comparación con TAU. Menos participantes terminaron la terapia enfocada al trauma que la TAU (relación de riesgo (RR) 0,78, IC del 95%: 0,64 a 0,96, 3 estudios, n = 316, evidencia de baja calidad). Tienen mejor desempeño que la terapia psicológica para SUD sólo para la gravedad del TEPT (diferencia de medias (MD) -3,91; IC del 95%: -19,16 a 11,34; 1 estudio; n = 46; evidencia de baja calidad) o consumo de drogas / alcohol (MD -1,27; IC del 95%: -5,76 a 3,22, 1 estudio, n = 46, evidencia de baja calidad). Los hallazgos se basaron en un pequeño estudio. No se observaron efectos en las tasas de terminación del tratamiento (RR 1,00, IC del 95%: 0,74 a 1,36, 1 estudio, n = 62, evidencia de baja calidad). (SMD -0,22; IC del 95%: -0,83 a 0,39; 1 estudio; n = 44; pruebas de baja calidad) o grupo (SMD -0,02; IC del 95%: -0,19 a 0,16; 4 estudios , N = 513, evidencia de baja calidad). No hubo datos sobre los efectos sobre el uso de drogas / alcohol para la terapia individual. No hubo evidencia de un efecto sobre el nivel de uso de drogas / alcohol para el tratamiento grupal (DME -0,03, IC del 95%: -0,37 a 0,31, 4 estudios, n = 414, evidencia de muy baja calidad). Un análisis post-hoc para dosis completas de una terapia de grupo ampliamente establecida llamada Seeking Safety mostró un consumo reducido de drogas / alcohol después del tratamiento (DME -0,67; IC del 95%: -1,14 a -0,19; 2 estudios; n = 111), pero no En los seguimientos posteriores. Los datos sobre el número de participantes que completaron la terapia no fueron para terapia individual. No se observaron efectos en las tasas de terminación terapéutica para el tratamiento en grupo (RR 1,13, IC del 95%: 0,88 a 1,45, 2 estudios, n = 217, evidencia de baja calidad). (SMD -0,26; IC del 95%: -1,29 a 0,77; 2 estudios: n = 128; pruebas de muy baja calidad) o consumo de drogas / alcohol (DME 0,22; IC del 95%: -0,13 a 0,57 , 2 estudios, n = 128, evidencia de baja calidad). No se observaron efectos en las tasas de terminación del tratamiento (RR 0,91, IC del 95%: 0,68 a 1,20, 2 estudios, n = 128, evidencia de muy baja calidad). No hubo diferencias entre las tasas de estos eventos en ninguna comparación. Hemos clasificado varios estudios como de riesgo "alto" o "poco claro" de sesgo en múltiples dominios, incluyendo el sesgo de detección y el sesgo de desgaste. Conclusiones de los autores: Se evaluó la evidencia en esta revisión como de baja a muy baja calidad. La evidencia mostró que la terapia psicológica individual enfocada al trauma administrada junto con la terapia SUD fue mejor que la TAU / intervención mínima para reducir la gravedad del TEPT después del tratamiento y en el seguimiento a largo plazo, pero sólo redujo el SUD en el seguimiento a largo plazo. Todos los efectos fueron pequeños, y los períodos de seguimiento fueron generalmente bastante cortos. Hubo evidencia de que un menor número de participantes que recibieron terapia enfocada en trauma terminó el tratamiento. Hubo muy poca evidencia que apoyara el uso de terapias integradas basadas en individuos o en grupos sin enfoque de trauma. Los individuos con presentaciones más severas y complejas (por ejemplo, enfermedad mental grave, individuos con deterioro cognitivo y individuos suicidas) fueron excluidos de la mayoría de los estudios en esta revisión, por lo que los hallazgos de esta revisión no son generalizables a tales individuos. Algunos estudios sufrieron problemas metodológicos significativos y algunos fueron insuficientes, limitando las conclusiones que se pueden extraer. Se necesita más investigación en esta área.