Ketamine for management of acute exacerbations of asthma in children

ANTECEDENTES: El asma es la enfermedad crónica más común en los niños, y los niños con asma visitan con frecuencia los servicios de urgencias pediátricos por exacerbaciones agudas. Algunos de estos niños no responden a la terapia estándar (beta2-agonistas en aerosol, con o sin anticolinérgicos, y corticosteroides por vía oral o parenteral) para el asma aguda, lo que lleva a largos períodos de estadía en el servicio de urgencias, hospitalización, morbilidad (por ejemplo, barotrauma, intubación) y, aunque infrecuentemente, a la muerte. La ketamina puede aliviar el broncoespasmo y es una terapia potencialmente prometedora para los niños con asma aguda que no responden al tratamiento estándar. OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de la ketamina en comparación con el placebo, ninguna intervención o los cuidados estándar para el tratamiento del asma aguda grave en niños que no responden a la terapia estándar. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se identificaron ensayos a partir del Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register of trials, CAGR) y de ClinicalTrials.gov. Se revisaron las listas de referencias de todos los ensayos primarios y de los artículos de revisión en busca de referencias adicionales. Se contactó a los autores de los ensayos identificados y se les pidió que señalaran otros ensayos publicados y no publicados. La última búsqueda fue en julio de 2012. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorizados que compararan ketamina con placebo o el cuidado estándar en niños (hasta 18 años) que presentaran una exacerbación aguda de asma que no hubiera respondido a la terapia estándar. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores de forma independiente seleccionaron los ensayos. Los datos se extrajeron en una proforma predefinida y fueron analizados de forma independiente por dos revisores. El análisis de datos se realizó mediante Review Manager 5.1. RESULTADOS PRINCIPALES: Un solo ensayo que incluyó 68 niños no intubados fue elegible para su inclusión en la revisión. El ensayo tuvo un riesgo bajo o poco claro de sesgo. Se demostró que no hubo diferencias significativas en la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, tasa de ingresos hospitalarios (odds ratio [OR] 0,77; intervalo de confianza (IC) del 95% 0,23 a 2,58) y necesidad de ventilación mecánica entre el grupo de ketamina (0,2 mg/kg en bolo intravenoso durante uno a dos minutos, seguido por una dosis de 0,5 mg/kg por hora mediante infusión continua durante dos horas) y el grupo placebo. No se observaron efectos secundarios significativos de la ketamina en el ensayo. Tampoco hubo diferencia en la necesidad de terapia adyuvante (OR 2,19; IC 95% 0,19 a 25,40) ni en el Pulmonary Index Score (diferencia de medias [DM] -0,40; IC 95% -1,21 a 0,41) entre los grupos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El único ensayo en niños no intubados con asma aguda grave no mostró un beneficio significativo, y no apoya los estudios de casos y reportes observacionales que muestran beneficios de la ketamina en niños no ventilados y ventilados. No se observaron efectos secundarios significativos de la ketamina. No se encontró ningún ensayo en niños ventilados. Para demostrar que la ketamina es un tratamiento eficaz para el asma aguda en los niños, se necesitan ensayos aleatorizados de calidad metodológica alta, suficiente poder y que evalúen medidas de resultados objetivas de importancia clínica. Los ensayos futuros también deben explorar diferentes dosis de ketamina y su rol en los niños que necesitan ventilación a causa del asma aguda grave.