Anticolinérgicos para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson

ANTECEDENTES: Los anticolinérgicos fueron los primeros fármacos disponibles para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson y todavía siguen siendo muy utilizados en la actualidad, como único fármaco o como parte de un tratamiento combinado de fármacos. Comúnmente, se los asocia a un perfil de efectos secundarios menos favorable que el de otros fármacos antiparkinsonianos, particularmente, con respecto a eventos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos. Se ha afirmado que producen un mejor efecto sobre el temblor que sobre otras características parkinsonianas. OBJETIVOS: Determinar la eficacia y la tolerabilidad de los anticolinérgicos en el tratamiento sintomático de la enfermedad de Parkinson en comparación con el placebo o con ningún tratamiento. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: La búsqueda en la literatura incluyó búsquedas electrónicas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (The Cochrane Library, Número 4, 2001), MEDLINE (1966 a 2001), Old Medline (1960-1965), Index Medicus (1927 - 1959), así como búsqueda manual en la literatura de neurología, incluyendo las listas de referencia de artículos identificados, otras revisiones y capítulos de libros. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de fármacos anticolinérgicos versus placebo o ningún tratamiento en la enfermedad de Parkinson avanzada o de novo, como monoterapia o bien como agregado de otros fármacos antiparkinsonianos. Se excluyeron los ensayos de fármacos anticolinérgicos que nunca habían sido de uso clínico general. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores resumieron los datos de forma independiente. Las diferencias se resolvieron mediante discusión entre todos los autores. Los datos obtenidos incluyeron características de los pacientes, duración y gravedad de la enfermedad, medicación concomitante, intervenciones que incluyen la duración y dosis del tratamiento con anticolinérgicos, medidas de resultado, tasas y causas de retiros y eventos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos. RESULTADOS PRINCIPALES: La búsqueda inicial produjo 14 estudios potencialmente elegibles, cinco de los cuales se excluyeron posteriormente. En tres casos, esto de debió a que emplearon sustancias que nunca se habían comercializado o que no habían sido autorizadas hasta donde se las pudo rastrear. Un ensayo fue publicado dos veces en diferentes idiomas. Un estudio fue excluido en base a la evaluación de su calidad metodológica. Los nueve estudios restantes eran todos estudios de diseño cruzado (cross-over), a doble ciego que incluyeron 221 pacientes. La duración del ensayo fue entre cinco y 20 semanas y los fármacos estudiados fueron bencexol (dosis promedio: de 8 a 20 mg por día), orfenadrina (dosis promedio no informada), benzatropina (dosis promedio no informada), bornaprina (de 8 a 8,25 mg diarios), benaprizina (200 mg diarios) y metixeno (45 mg diarios). Sólo un estudio incluyó dos fármacos anticolinérgicos. Las medidas de resultados variaron ampliamente entre los estudios y, en muchos casos, las escalas aplicadas eran propias de los autores y no se encontraban definidas en detalle. Era frecuente que se diera una información incompleta de la metodología y los resultados. Los diseños heterogéneos de los estudios, así como los informes incompletos, impidieron el análisis estadístico combinado. Cinco estudios utilizaron el temblor y otras características parkinsonianas como medidas de resultado. Las medidas de resultado en estos cinco estudios fueron demasiado diferentes para realizar un análisis combinado y los resultados variaron ampliamente, desde sólo una mejoría significativa en el temblor hasta una mejoría significativa en otras características, pero no en el temblor. Todos los estudios excepto uno (relativo al metixeno) encontraron una mejoría significativa a partir de los valores iniciales bajo el fármaco anticolinérgico en, al menos, una medida de resultado. En cuatro estudios se informó la diferencia entre el placebo y el fármaco activo y se encontró que, en todos los casos era significativa. Todos los estudios demostraron la superioridad del anticolinérgico sobre el placebo. En todos los estudios, menos en tres, se informó la aparición de eventos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos (en 35 pacientes con fármaco activo versus 13 con placebo). La razón de abandonos de los estudios que se informó con más frecuencia se registró en pacientes con placebo debido al retiro del tratamiento con anticolinérgicos previo al ensayo. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Como monoterapia o como complemento de otros fármacos antiparkinsonianos, los anticolinérgicos son más efectivos que el placebo para mejorar la función motora de la enfermedad de Parkinson. Los eventos adversos cognitivos y neuropsiquiátricos aparecen más frecuentemente con los anticolinérgicos que con el placebo y constituyen una razón más común de retiro que la falta de eficacia. Los resultados relativos a un efecto potencialmente mejor del fármaco anticolinérgico sobre el temblor que sobre otras medidas de resultado son conflictivos y los datos no apoyan plenamente un efecto clínico diferencial sobre las características parkinsonianas individuales. Los datos no son suficientes como para permitir comparaciones de la eficacia o tolerabilidad entre fármacos anticolinérgicos individuales.