Azathioprine or 6‐mercaptopurine for induction of remission in Crohn's disease

ANTECEDENTES: Los resultados de los ensayos clínicos controlados que investigan la eficacia de la azatioprina y 6-mercaptopurina para el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa han sido conflictivos y polémicos. Se realizó un meta-análisis actualizado para evaluar la eficacia de estos fármacos para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn activa. OBJETIVOS: El objetivo principal fue determinar la eficacia y seguridad de la azatioprina y 6-mercaptopurina para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn activa. BUSCAR MÉTODOS: Una búsqueda bibliográfica de los estudios pertinentes (inicio al 13 de junio de 2012) se realizó utilizando MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library. Los artículos de revisión y actas de congresos También se realizaron búsquedas para identificar estudios adicionales. Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) de la azatioprina oral o 6-mercaptopurina en comparación con el placebo o la terapia activa participación de los pacientes adultos con enfermedad de Crohn activa fueron seleccionados para su inclusión. Recopilación y análisis de datos fueron extraídos por dos observadores independientes con base en el principio de intención de tratar. Los resultados de interés fueron: remisión clínica, la mejoría clínica, la mejora o la curación de la fístula, economizador de esteroides, los eventos adversos, los retiros debidos a eventos adversos y eventos adversos graves. Se calculó el riesgo combinado relativo (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para cada resultado. La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó utilizando el riesgo Cochrane de herramienta de sesgo. La calidad general de las pruebas que apoyan cada resultado se evaluó mediante los criterios de grado. Se identificaron Trece ECA (n = 1.211 pacientes) de la azatioprina y la terapia de 6-mercaptopurina en pacientes adultos: Resultados principales nueve incluidos los comparadores de placebo y seis incluidos comparadores activos. La mayoría de los estudios incluidos fueron clasificados como de bajo riesgo de sesgo. No hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas de remisión clínicas entre azatioprina o 6-mercaptopurina y placebo. Cuarenta y ocho por ciento (95/197) de los pacientes que reciben antimetabolitos logró una remisión en comparación con el 37% (68/183) de los pacientes tratados con placebo (5 estudios, 380 pacientes; RR 1,23; IC del 95%: 0,97 a 1,55). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de mejoría clínica entre los azatioprina o 6-mercaptopurina y placebo. Cuarenta y ocho por ciento (107/225) de los pacientes que reciben antimetabolitos logró mejoría clínica o la remisión comparado con el 36% (75/209) de los pacientes tratados con placebo (8 estudios, 434 pacientes; RR 1,26; IC del 95%: 0,98 a 1,62). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en economizador de esteroides (definido como la dosis de prednisona <10 mg / día mientras que el mantenimiento de la remisión) entre azatioprina y placebo. Sesenta y cuatro por ciento (47/163) de los pacientes azatioprina pudieron reducir su dosis de prednisona a <10 mg / día en comparación con el 46% (32/70) de los pacientes tratados con placebo (RR 1,34; IC del 95%: 1,02 a 1,77). Los análisis de clasificación GRADE la calidad global de la evidencia de los resultados de remisión clínica, mejora clínica y economizador de esteroides como moderado debido a la escasez de datos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los retiros debidos a eventos adversos o efectos adversos graves entre antimetabolitos y placebo. El diez por ciento de los pacientes en el grupo de antimetabolito se retiró debido a eventos adversos en comparación con el 5% de los pacientes tratados con placebo (8 estudios, 510 pacientes; RR 1,70; IC del 95%: 0,94 a 3,08). Se informaron eventos adversos graves en el 14% de los pacientes que recibieron azatioprina en comparación con el 4% de los pacientes tratados con placebo (2 estudios, 216 pacientes; RR 2.57, 95% CI 0,92-7,13). Las reacciones adversas comunes reportadas en los estudios controlados con placebo incluyeron: reacciones alérgicas. leucopenia, pancreatitis y náuseas. La azatioprina fue significativamente inferior al infliximab para la inducción de la remisión clínica libre de esteroides. El treinta por ciento (51/170) de los pacientes azatioprina logró una remisión libre de esteroides en comparación con el 44% (75/169) de los pacientes con infliximab (1 estudio, 339 pacientes; RR 0,68; IC del 95%: 0,51 a 0,90). La combinación de azatioprina e infliximab fue significativamente superior al infliximab solo para la inducción de la remisión clínica libre de esteroides. El sesenta por ciento (116/194) de los pacientes en el grupo de azatioprina e infliximab combinado alcanzaron la remisión libre de esteroides en comparación con el 48% (91/189) de los pacientes con infliximab (2 estudios, 383 pacientes; RR 1,23, IC del 95%: 1,02 a 1,47 ). La azatioprina o 6-mercaptopurina terapia resultó ser mejor en la inducción de la remisión clínica libre de esteroides en comparación con metotrexato (RR 1,13; IC del 95%: 0,85 a 1,49) y 5-aminosalicylate o sulfasalazina (RR 1,24; IC del 95%: 0,80 a 1,91). No hubo diferencias estadísticamente significativas en los retiros debido a eventos adversos entre azatioprina o 6-mercaptopurina y metotrexato (RR 0,78; IC del 95%: 0,23 a 2,71); entre azatioprina o 6-mercaptopurina y 5-aminosalicylate o sulfasalazina (RR 0,98; IC del 95%: 0,38 a 2,54); entre azatioprina e infliximab (RR 1,47; IC del 95%: 0,96 a 2,23); o entre la combinación de azatioprina e infliximab e infliximab (RR 1,16; IC del 95%: 0,75 a 1,80). Las reacciones adversas comunes en los ensayos de comparación activos incluyen náuseas, dolor abdominal, fiebre y dolor de cabeza. Conclusiones de los revisores: La azatioprina y 6-mercaptopurina ofrecen ninguna ventaja sobre el placebo para inducir la remisión o mejoría clínica en la enfermedad de Crohn activa. Antimetaboilte terapia puede permitir a los pacientes para reducir el consumo de esteroides. Los eventos adversos fueron más comunes en pacientes que reciben antimetabolitos aunque las diferencias con el placebo no fueron estadísticamente significativas. Terapia azatioprina es inferior a infliximab para la inducción de la remisión libre de esteroides. Sin embargo, la combinación de azatioprina e infliximab fue superior al infliximab solo para la inducción de la remisión libre de esteroides.