Six months therapy for tuberculous meningitis

Antecedentes: La meningitis tuberculosa (TBM) es la forma principal de tuberculosis que afecta al sistema nervioso central y está asociada con altas tasas de muerte y discapacidad. La mayoría de las directrices internacionales recomiendan regímenes de tratamiento antituberculoso (ATT) más largos para la TBM que para la tuberculosis pulmonar para prevenir la recaída. Sin embargo, los regímenes más largos se asocian con mala adherencia, lo que podría contribuir al aumento de la recaída, al desarrollo de la resistencia a los fármacos y al aumento de los costos para los pacientes y los sistemas de salud. OBJETIVOS: Comparar los efectos de regímenes de corta duración (seis meses) versus regímenes de curso prolongado para personas con meningitis tuberculosa (TBM). Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 31 de marzo de 2016: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas; El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), publicado en la Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS 3; INDMED; Y la base de datos de ensayos clínicos controlados de Asia meridional. Se realizaron búsquedas en la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (WHO ICTRP) y en ClinicalTrials.gov para ensayos en curso. También revisamos las listas de referencias de artículos y contactamos a los investigadores en el campo. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios prospectivos de cohortes de adultos y niños con TBM tratados con regímenes antituberculosos que incluyeron rifampicina durante seis meses o más de seis meses. El resultado primario fue la recaída, e incluyó estudios que requerían un mínimo de seis meses de seguimiento después de la finalización del tratamiento. Dos revisores (SJ y HR) evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda bibliográfica para la elegibilidad, y realizaron la extracción de los datos y evaluaciones del "riesgo de sesgo" de los estudios incluidos. Nos pusimos en contacto con los autores del estudio para obtener información adicional cuando era necesario. La mayoría de los datos provienen de estudios de cohortes de un brazo sin comparación directa, por lo que reunimos los hallazgos para cada grupo de cohortes y los presentamos por separado usando un análisis de caso completo. Se evaluó la calidad de la evidencia de forma narrativa, ya que utilizar el enfoque de calificación de recomendaciones de evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) era inapropiado sin comparaciones directas entre los regímenes de curso corto y prolongado. Cuatro ECA y 12 estudios prospectivos de cohortes cumplieron con nuestros criterios de inclusión e incluyeron un total de 1881 participantes con TBM. Ninguno de los ECA incluidos comparó directamente seis meses con regímenes más largos, por lo que analizamos todos los datos como cohortes individuales para obtener tasas de recaída en cada conjunto de cohortes. Incluimos siete cohortes de participantes tratados durante seis meses, con un total de 458 participantes. Se realizaron tres estudios en Tailandia, dos en Sudáfrica y uno en Ecuador y Papua Nueva Guinea entre los años 1980 y 2009. Se incluyeron 12 cohortes de participantes tratados durante más de seis meses (de ocho a 16 meses), con un Total de 1423 participantes. Cuatro estudios se realizaron en la India, tres en Tailandia y uno en China, Sudáfrica, Rumania, Turquía y Vietnam, entre finales de los años setenta y 2011. La proporción de participantes clasificados como con enfermedad en estadio III (grave) fue mayor en las cohortes Tratados durante seis meses (33,2% frente a 16,9%), pero la proporción con el VIH concurrente conocido fue mayor en las cohortes tratadas durante más tiempo (0/458 frente a 122/1423). Aunque hubo variaciones en los regímenes de tratamiento, la mayoría de las cohortes recibieron isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante la fase intensiva. Los investigadores realizaron un seguimiento más allá de 18 meses después de completar el tratamiento en tres de las siete cohortes tratadas durante seis meses y cinco fuera de Las 12 cohortes tratadas durante ocho a 16 meses. Todos los estudios tuvieron fuentes potenciales de sesgo en su estimación de la tasa de recaída y las comparaciones entre las cohortes se pudieron confundir. La reaparición fue un evento poco frecuente en ambos grupos de cohortes (3/369 (0.8%) con seis meses de tratamiento versus 7/915 (0,8%) con más tiempo), con una sola muerte atribuida a la recaída en cada grupo. En general, la proporción de participantes que murieron fue mayor en las cohortes tratadas durante más de seis meses (447/1423 (31,4%) frente a 58/458 (12,7%)). Sin embargo, la mayoría de las muertes ocurrieron durante los primeros seis meses en ambas cohortes de tratamiento, lo que sugirió que la diferencia en la tasa de mortalidad no estaba directamente relacionada con la duración del TCA, sino que se debía a la confusión. La curación clínica fue mayor en el grupo de cohortes tratadas durante seis meses (408/458 (89,1%) versus más de seis meses (984/1336 (73,7%)), en consonancia con las observaciones de las defunciones. Los participantes no cumplieron con el tratamiento con seis (4/370 (1,1%)) frente a un tratamiento más prolongado (8/355 (2,3%)), y la adherencia no se informó bien. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: En todas las cohortes la mayoría de las muertes ocurrieron en los primeros seis meses; Y la recaída fue infrecuente en todos los participantes independientemente del régimen. Otras inferencias son probablemente inapropiadas, dado que se trata de datos observacionales y es probable que haya confusión. Estos datos son casi todos de los participantes que son VIH-negativos, y por lo tanto las inferencias no se aplicarán a la eficacia y la seguridad de los regímenes de seis meses en personas VIH-positivas. Se necesitan ECAs bien diseñados o grandes estudios prospectivos de cohortes que comparen seis meses con regímenes de tratamiento más largos con largos períodos de seguimiento establecidos al inicio del ATT para resolver la incertidumbre con respecto a la seguridad y eficacia de los regímenes de seis meses para TBM.