Dosis inicial de corticosteroides inhalados alta versus baja para el asma en adultos y niños

ANTECEDENTES: Los corticosteroides inhalados (CSI) forman la base del tratamiento de mantenimiento en el asma y su eficacia es bien reconocida. Sin embargo, la dosis inicial óptima de CSI no está definida con claridad. Las revisiones recientes demuestran una curva de eficacia relativamente plana para los CSI y un aumento en los efectos secundarios al incrementar las dosis. Con frecuencia, se prescriben dosis altas, pero existen en la actualidad informes sobre los efectos secundarios significativos que aparecen al utilizar dosis altas de CSI. Estas cuestiones demuestran la necesidad de determinar la dosis inicial óptima de CSI para el asma. OBJETIVOS: Determinar la dosis inicial óptima de CSI por medio de la comparación de la eficacia de una dosis inicial alta de CSI con una dosis inicial baja de CSI, en sujetos con asma a quienes no se les estaba administrando CSI. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group trials register) y listas de referencias de artículos. FECHA DE LA ÚLTIMA BÚSQUEDA: Enero 2003 CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios de dos dosis diferentes del mismo CSI, en adultos y niños con asma que no reciben corticosteroides inhalados u orales concurrentes. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener confirmación de los datos. LOS ENSAYOS SE ANALIZARON SEGÚN LAS SIGUIENTES COMPARACIONES DE DOSIS DE CSI: dosis de CSI constante versus dosis en disminución gradual (n = 7); alta versus moderada (n = 11); alta versus baja (n = 9); moderada versus baja (n = 11); cambio en el incremento en veces de la dosis (todos los estudios). RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron en la revisión 31 trabajos que informaron los resultados de 26 ensayos. En los estudios que compararon un método de disminución gradual de la dosis con una dosis de CSI constante moderada/baja, no hubo diferencias significativas en función pulmonar, síntomas, medicación de rescate o control del asma entre los dos abordajes terapéuticos. Se encontraron mejorías significativas pero clínicamente pequeñas en el porcentaje previsto de VEF (DMP 5,32; IC del 95%: 0,65 a 9,99) y ninguna mejoría significativa en el cambio en FEM matutino para la dosis alta de CSI comparada con la dosis moderada de CSI. No hubo diferencias significativas en la eficacia entre la dosis alta y baja de CSI. En comparación con la dosis baja de CSI, la dosis moderada de CSI produjo mejorías significativas en el cambio del FEM matutino en L/min a partir del valor inicial (DMP 11,14; IC del 95%: 1,34 a 20,93) y síntomas nocturnos (DME -0,29; IC del 95%: -0,53 a -0,06). Comenzar con el CSI al doble o al cuádruple de una dosis de inicio baja o moderada no produjo un efecto mayor que comenzar con la dosis de inicio. Varios estudios informaron una mejoría más pronunciada en la hipersensibilidad de las vías respiratorias con dosis alta de CSI. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Para los pacientes con asma que requieren CSI, comenzar con una dosis moderada de CSI es igual a comenzar con una dosis alta de CSI y luego disminuir gradualmente la titulación. Los pequeños beneficios significativos de comenzar con una dosis alta de CSI no representan el beneficio clínico suficiente para garantizar su uso, al compararla con una dosis moderada o baja de CSI. La dosis inicial moderada de CSI parece ser más eficaz que la dosis inicial baja de CSI. Una dosis alta de CSI puede ser más eficaz que una dosis moderada o baja de CSI para la hipersensibilidad de las vías respiratorias. No hay beneficios en la duplicación o cuadruplicación de CSI en sujetos con asma estable.