Antiplatelet and Anticoagulant Treatments for Unstable Angina/Non–ST Elevation Myocardial Infarction

OBJETIVOS: Para los pacientes con angina inestable o sin elevación del ST infarto de miocardio (AI / IMSEST), antiagregantes y anticoagulantes se prescriben para reducir y prevenir eventos isquémicos y la mortalidad. Existe incertidumbre acerca de la dosis óptima y el calendario de estos medicamentos para equilibrar el riesgo isquémico y el riesgo de sangrado a través de diferentes estrategias de tratamiento (temprano invasivo, inicial conservador, y tras el alta). FUENTES DE INFORMACIÓN: Se realizaron búsquedas en PubMed (®), Embase (®) y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Inglés-idioma relevante estudios comparativos. Métodos de revisión: Dos investigadores examinaron cada artículo abstracto y de texto completo para la inclusión, extrajeron los datos, se evaluó la calidad y aplicabilidad, y se califican las pruebas. Cuando sea posible, de efectos aleatorios se utilizó un metanálisis para calcular las estimaciones de resumen de los efectos. RESULTADOS: Nuestra revisión incluyó 174 estudios (301 artículos); 87 estudios fueron relevantes para la gestión invasiva precoz, 33 eran relevantes para sus iniciales en el tratamiento conservador, y 70 eran relevantes para el ajuste posterior al alta. Los pacientes sometidos a una estrategia invasiva precoz. Upstream (precatheterization) tratamiento con inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa (GPI) se asoció con menores tasas de revascularización (odds ratio [OR] 0,77; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,65 a 0,92), pero mayor riesgo de eventos de sangrado (OR IC 95%, 1,08-1,43) a los 30 días en comparación con el diferido (periprocedimiento) GPI (alta fuerza de la evidencia [SOE]); 1.24. Este mayor riesgo de sangrado de la administración GPI aguas arriba también se produjo, ya sea con tratamiento previo (OR 1,49; IC del 95%, 1.10 a 2.1; SOE moderado) o la administración de clopidogrel diferido (OR 1,27; IC del 95%, 1,08-1,50; alta SOE). En comparación con clopidogrel, prasugrel redujo las tasas de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular a los 30 días (5,7% vs. 7,4% prasugrel con clopidogrel; SOE moderado). Después de 1 año, en un subgrupo de pacientes que todos tenían AI / IMSEST, prasugrel tasas de la misma variable combinada reduce en comparación con clopidogrel (9,9% vs. 12,1% prasugrel con clopidogrel), al igual que ticagrelor (10,6% vs. 12,6% ticagrelor clopidogrel ) (SOE moderado). La bivalirudina redujo eventos de sangrado mayor a los 30 días en comparación con la heparina en varios escenarios clínicos: con planificada GPI uso (o 0.52, IC 95%, 0,43-0,63); sin uso planificado GPI (OR 0,63; IC del 95%, 0,47-0,85; tanto alta SOE); y en pacientes tratados con clopidogrel antes de someterse a una intervención coronaria percutánea (OR 0,64; IC del 95%, 0,49-0,85; SOE moderado). La bivalirudina también redujo los eventos hemorrágicos menores a los 30 días en comparación con la heparina más IGP (OR 0,49; IC del 95%, 0,42 a 0,59; alta SOE). Los pacientes sometidos a un tratamiento conservador inicial. En los ensayos aleatorizados, enoxaparina reduce eventos compuestos isquémicos (OR 0,84; IC del 95%, desde 0,76 hasta 0,93; alta SOE) y el infarto de miocardio (OR 0,85; IC del 95%, desde 0,76 hasta 0,95; SOE moderado) en alrededor de 30 días en comparación con la heparina no fraccionada . La adición de GPI a la heparina no fraccionada redujo la tasa de mortalidad de hasta 30 días (OR 0,80; IC del 95%, 0,67 a 0,96), pero las tasas de hemorragia menor se incrementaron (OR 1,62; IC del 95%, 1.20 a 2.19, ambos alta SOE ). Tratamiento después del alta. La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) redujo las tasas de los resultados isquémicos compuestos (OR / riesgos relativos comprendidos 0,69-0,80; intrahospitalaria, 9 meses y 1 año) y el infarto de miocardio no fatal (DAPT 2,3% al 5,8% vs. 3,0 aspirina % a 8,5%; 9 meses y 1 año) en comparación con la terapia antiplaquetaria sola (alta SOE). Meta-análisis utilizando ajustados o hazard ratios de propensión se calificó de estudios observacionales mostraron una asociación entre el inhibidor de la bomba de protones (IBP) utilizar (cualquier tipo de uso dual antiplaquetaria) y aumento de las tasas de eventos isquémicos compuestas, muerte, infarto de miocardio no mortal, ictus, revascularización , trombosis del stent, y hemorragia mayor. (La mayoría de los resultados se midieron alrededor de 1 año y clasificado bajo SOE y calificaciones fueron bajadas desde los hallazgos en conflicto con los pocos ensayos aleatorios de omeprazol.) Sin embargo IBP con uso reducido las tasas DAPT de hemorragia digestiva alta (SOE moderado). LIMITACIONES: Esta revisión se limitó a estudios comparativos de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes tratamientos, muchos de los cuales no separan los resultados por enfoque de tratamiento (invasivo, conservador, tras el alta) e incluyó una mezcla de AI / IMSEST y poblaciones con síndrome coronario agudo. Además, las diferentes definiciones de variables combinadas hicieron análisis cuantitativo menos factible. Pocos ensayos de intervención coronaria percutánea informaron los resultados a largo plazo, y muy pocos estudios informaron hallazgos en las subpoblaciones de interés. Conclusiones: El número de estudios disponibles para cada comparación fue relativamente pequeña, y la preponderancia de los estudios observacionales hicieron los hallazgos para algunas comparaciones concluyentes. Se necesitan más estudios para determinar la eficacia y seguridad de nuevos agentes en combinación con otras estrategias anticoagulantes y antiplaquetarios. La incertidumbre sigue siendo sobre la dosis óptima, tiempo, duración, y combinaciones de estas opciones, especialmente en las subpoblaciones de interés (por ejemplo, los ancianos, los pacientes con diabetes, las mujeres, los pacientes obesos y personas con enfermedades comórbidas).