Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator‐associated pneumonia

BACKGROUND: polmonite associata a ventilazione (VAP) è definito come lo sviluppo di polmonite nei soggetti che hanno ricevuto ventilazione meccanica per almeno 48 ore. VAP è una complicanza potenzialmente grave in questi pazienti che sono già in condizioni critiche. Cura igiene orale (OHC), utilizzando un collutorio, gel, lo spazzolino da denti, o combinazione, insieme con l'aspirazione delle secrezioni può ridurre il rischio di VAP in questi pazienti. OBIETTIVI: Per valutare gli effetti del OHC sull'incidenza di VAP nei pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica in unità di terapia intensiva (UTI) negli ospedali. Metodi di ricerca: Abbiamo cercato Trials Register del Cochrane Oral del Gruppo Sanità (al 14 gennaio 2013), CENTRAL (The Cochrane Biblioteca 2012, Numero 12), MEDLINE (Ovidio) (1946 al 14 gennaio 2013), EMBASE (Ovidio) (1980-14 gennaio 2013), lillà (BIREME) (1982 al 14 gennaio 2013), CINAHL (EBSCO) (1980 al 14 gennaio 2013), Chinese Biomedical Literature Database (1978 al 14 gennaio 2013), China National Knowledge Infrastructure (dal 1994 al 14 gennaio 2013 ), Wan Fang Database (gennaio 1984 al 14 gennaio 2013), OpenGrey e ClinicalTrials.gov (al 14 gennaio 2013). Non ci sono state restrizioni per quanto riguarda la lingua o la data di pubblicazione. CRITERI DI SELEZIONE: Sono stati inclusi studi randomizzati e controllati (RCT) che valutano gli effetti del OHC (collutorio, tampone, spazzolino da denti o associazione) in pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica. RACCOLTA DEI DATI E ANALISI: Due revisori hanno valutato in modo indipendente tutti i risultati di ricerca, i dati estratti e rischio intrapreso di bias. Abbiamo contattato gli autori di studio per ulteriori informazioni. Prove con interventi e risultati simili sono stati raggruppati segnalazione odds ratio (OR) per esiti dicotomici e differenze medie (MD) per i risultati continui con modelli a effetti casuali a meno che non vi erano meno di quattro studi. PRINCIPALI RISULTATI: Trentacinque RCT (5374 partecipanti) sono stati inclusi. Cinque trial (14%) sono stati valutati a basso rischio di bias, 17 studi (49%) sono ad alto rischio di bias, e 13 studi (37%) sono stati valutati a rischio poco chiara di pregiudizi in almeno un dominio. Ci sono stati quattro i confronti principali: clorexidina (CHX collutorio o gel) versus placebo / cura usuale, toothbrushing contro paragoni spazzolamento, alimentati contro spazzolamento manuale e delle soluzioni per l'igiene orale. Vi è evidenza di qualità moderata da 17 RCT (2402 partecipanti, due in alto, 11 in chiaro e quattro a basso rischio di bias) che CHX collutorio o gel, come parte di OHC, rispetto al placebo o al solito la cura è associata ad una riduzione della VAP (OR 0.60, 95% intervallo di confidenza (IC) ,47-0,77, p <0,001, I2 = 21%). Ciò equivale a un numero necessario da trattare (NNT) di 15 (IC 95% da 10 a 34), il che indica che per ogni 15 pazienti ventilati in terapia intensiva ricevono OHC compreso clorexidina, sarà impedito un risultato di VAP. Non ci sono prove di una differenza tra CHX e placebo / solita cura nei risultati di mortalità (OR 1,10, 95% CI 0,87-1,38, p = 0,44, I2 = 2%, 15 RCT, evidenze di qualità moderata), la durata di Ingegneria Meccanica ventilazione (MD 0.09, 95% CI -0,84 a 1,01 giorni, p = 0,85, I2 = 24%, sei studi randomizzati, evidenze di qualità moderata), o la durata della degenza in terapia intensiva (MD -0.21, 95% CI -1,48 a 1,89 giorni, P = 0,81, I2 = 9%, sei studi randomizzati, evidenze di qualità moderata). Non vi erano prove sufficienti per stabilire se vi sia una differenza tra CHX e placebo / cura usuale negli esiti della durata dell'uso di antibiotici sistemici, indici di salute orale, culture microbiologiche, preferenze badanti o di costo. Solo tre studi hanno riportato effetti negativi, e questi sono stati lievi con frequenza simile nei CHX e gruppi di controllo. Da tre prove di bambini di età compresa da 0 a 15 anni (342 partecipanti, la prova di qualità moderata) non vi è alcuna evidenza di una differenza tra OHC con CHX e placebo per gli esiti di VAP (OR 1.07, 95% CI 0,65-1,77, p = 0,79, I2 = 0%), o di mortalità (OR 0,73, 95% CI 0,41-1,30, p = 0,28, I2 = 0%), e prove sufficienti per determinare l'effetto sui risultati di durata della ventilazione, durata della degenza in terapia intensiva , uso di antibiotici sistemici, indice di placca, culture microbiologici o effetti collaterali, nei bambini. Basato su quattro RCT (828 partecipanti, bassa evidenza di qualità) non vi è alcuna evidenza di una differenza tra OHC compreso spazzolamento (± CHX) rispetto a OHC senza spazzolamento (± CHX) per l'esito della VAP (OR 0.69, 95% CI 0,36 a 1,29, P = 0,24, I2 = 64%) e nessuna evidenza di una differenza di mortalità (OR 0,85, IC 95% 0,62-1,16, p = 0,31, I2 = 0%, quattro studi randomizzati, evidenze di qualità moderata). Esistono prove sufficienti per stabilire se vi sia una differenza dovuta al spazzolamento per gli esiti di durata della ventilazione meccanica, la durata del ricovero in UTI, uso di antibiotici sistemici, indici di salute orale, culture microbiologiche, effetti avversi, le preferenze di badanti o di costo. Solo uno studio ha confrontato l'uso di uno spazzolino da denti alimentato con uno spazzolino manuale che fornisce prove sufficienti per determinare l'effetto su uno dei risultati di questa revisione. Una serie di altre soluzioni per l'igiene orale sono stati confrontati. Vi è qualche evidenza debole che iodio povidone collutorio è più efficace di soluzione salina nel ridurre VAP (OR 0.35, 95% CI 0,19-0,65, p = 0,0009, I2 = 53%) (due studi, 206 partecipanti, alto rischio di bias). A causa della variazione di confronto e risultati tra le prove di questo gruppo non vi sono prove sufficienti sugli effetti delle altre soluzioni per l'igiene orale dei risultati di questa revisione. Conclusioni degli autori: OHC efficace è importante per i pazienti ventilati in terapia intensiva. OHC che include sia collutorio clorexidina o gel è associato ad una riduzione del 40% le probabilità di sviluppare polmonite associata a ventilazione negli adulti in condizioni critiche. Tuttavia, non vi è alcuna evidenza di una differenza nei risultati di mortalità, durata della ventilazione meccanica o la durata della degenza in terapia intensiva. Non vi è alcuna prova che OHC compreso sia CHX e toothbrushing è diverso da ACT con CHX sola, e alcune prove che suggeriscono che debole iodio povidone mouthrinse è più efficace nel ridurre VAP salina. Esistono prove sufficienti per stabilire se toothbrushing alimentato o altre soluzioni per l'igiene orale sono efficaci nel ridurre VAP.