Antiretrovirals for reducing the risk of mother‐to‐child transmission of HIV infection

BACKGROUND: I farmaci antiretrovirali riducono la replicazione virale e può ridurre la madre a figlio del virus HIV sia abbassando la carica virale plasmatica in donne in gravidanza o per profilassi post-esposizione nei loro neonati. Nei paesi ricchi, terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART), che di solito comprende tre farmaci, ha ridotto la madre-figlio velocità di trasmissione a circa il 1-2%, ma HAART non è sempre disponibile nei paesi a basso e medio reddito. In questi paesi, diversi regimi più semplici e meno costosi antiretrovirali sono stati offerti alle donne in gravidanza o ai loro neonati, o ad entrambi. OBIETTIVI: Per determinare se, e in quale misura, i regimi antiretrovirali volte a diminuire il rischio di madre-figlio la trasmissione dell'infezione da HIV ottenere una diminuzione clinicamente utile del rischio di trasmissione, e quali effetti questi interventi hanno sulla mortalità materna e infantile e morbilità . Metodi di ricerca: Abbiamo cercato di identificare tutti gli studi rilevanti indipendentemente dallo stato di lingua o pubblicazione da parte la ricerca di HIV / AIDS Cochrane Review Group Trials Register, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE e AIDSearch e abstracts conferenze pertinenti. Abbiamo anche contattato le organizzazioni di ricerca ed esperti nel campo per studi non pubblicati e in corso. L'originale strategia di ricerca esame è stato effettuato nel 2002 e aggiornato nel 2006 e nuovamente nel 2009. CRITERI DI SELEZIONE: studi clinici controllati randomizzati di ogni regime antiretrovirale volto a diminuire il rischio di madre-figlio la trasmissione dell'infezione da HIV rispetto al trattamento con placebo o no, o rispetto a un altro regime antiretrovirale. RACCOLTA DEI DATI E ANALISI: Due autori scelti indipendentemente studi, dati estratti e la qualità degli studi valutati. Per gli outcome primari, abbiamo utilizzato l'analisi di sopravvivenza per stimare la probabilità che i bambini vengano infettati da HIV (la proporzione osservata) in diversi punti temporali specifici e calcolata l'efficacia in un momento specifico come la riduzione della quota relativa infezione. Efficacia, in un momento specifico, è definito come la frazione preventiva nel gruppo esposto rispetto al gruppo di riferimento, che è la relativa riduzione della proporzione infettato: 1 - (Re / Rf). Per quegli studi in cui gli intervalli di confidenza di efficacia e quindi non sono stati calcolati, abbiamo calcolato gli intervalli di confidenza approssimati per l'efficacia con metodi raccomandati. Per l'analisi dei risultati che non si basano su analisi di sopravvivenza vi presentiamo il rischio relativo di ogni risultato di prova in base al numero randomizzati. No meta-analisi è stata condotta come nessuno studio ha valutato regimi farmacologici identici. RISULTATI PRINCIPALI: Venticinque studi tra cui 18,901 partecipanti con una dimensione mediana del campione di prova di 627 variano da 50 a 1.844 partecipanti sono stati inclusi in questo aggiornamento. Ventidue madri studi randomizzati (18 pre la nascita e quattro nel lavoro) e in seguito i loro bambini, e tre studi randomizzati i neonati. Il processo iniziato nel mese di aprile 1991 e valutato zidovudina (ZDV) versus placebo e da allora, il, il dosaggio tipo e la durata dei farmaci da confrontare è stata modificata in ogni prova successiva. Presentiamo i risultati stratificati in base al regime e tipo di alimentazione. Antiretrovirali rispetto al placebo Nelle popolazioni che allattano, tre studi ha rilevato che: ZDV somministrate alle madri da 36 a 38 settimane di gestazione, durante il travaglio e per 7 giorni dopo il parto ha ridotto significativamente l'infezione da HIV a 4-8 settimane (efficacia 32,00%, IC 95% 1,50-62,50), da 3 a 4 mesi (Efficacia 33,07%; IC 95% 5,57-60,57), 6 mesi (Efficacia 34,55%, IC 95% 9,05-60,05), 12 mesi (Efficacia 34,31%, IC 95% 9,30-59,32) e 18 mesi (Efficacia 29,74%, 95% CI 2,73 a 56,75). ZDV somministrate alle madri che da 36 settimane di gestazione e durante il travaglio ha ridotto significativamente l'infezione da HIV a 4 a 8 settimane (efficacia 43,78%, IC 95% 8,78-78,78) e 3 a 4 mesi (Efficacia 36,95%, IC 95% 2,94-70,96), ma non alla nascita. ZDV più lamivudina (3TC) somministrate alle madri che da 36 settimane di gestazione, durante il travaglio e per 7 giorni dopo il parto e ai neonati per i primi 7 giorni dopo la nascita (PETRA 'regime A') ha ridotto significativamente l'infezione da HIV (Efficacia 62,75%, 95% CI 40,76-84,74) e un endpoint combinato di infezione da HIV o di morte (Efficacia 62,75 [,] 61,00%, 95% CI 40,76-84,74) a 4 a 8 settimane, ma questi effetti non sono stati sostenuti a 18 mesi. ZDV più 3TC somministrate alle madri che fin dall'inizio del lavoro fino a 7 giorni dopo il parto e ai neonati per i primi 7 giorni dopo la nascita (PETRA 'regime di B') ha ridotto significativamente l'infezione da HIV (Efficacia 41,83%, 95% CI 12,82-70,84) e infezione da HIV o di morte in 4 a 8 settimane (efficacia 35,91%, IC 95% 8,41-63,41) ma gli effetti non sono stati sostenuti a 18 mesi. ZDV più 3TC somministrato alle madri durante il parto solo (PETRA 'regime C') senza alcun trattamento per i bambini non ha ridotto il rischio di infezione da HIV, sia da 4 a 8 settimane o 18 mesi. In non-allattamento popolazioni, tre studi ha rilevato che: ZDV somministrate alle madri da 14 a 34 settimane di gestazione e durante il travaglio e per i bambini per le prime 6 settimane dopo la nascita ha ridotto significativamente l'infezione da HIV nei bambini a 18 mesi (Efficacia 66,22%, 95% CI 33,94-98,50). ZDV somministrate alle madri che da 36 settimane di gestazione e durante il travaglio senza alcun trattamento per i bambini ('Thai-CDC regime') ha ridotto significativamente l'infezione da HIV a 4 a 8 settimane (efficacia 50,26%, 95% CI 13,80-86,72), ma non alla nascita ZDV somministrate alle madri che da 38 settimane di gestazione e durante il travaglio senza alcun trattamento per i bambini non ha influenzato la trasmissione dell'HIV a 6 mesi. Regimi più lunghi rispetto al più breve utilizzando gli stessi farmaci antiretrovirali Uno studio in una popolazione l'allattamento al seno ha rilevato che: ZDV somministrato alle madri durante il travaglio e al neonato per i primi 3 giorni dopo la nascita rispetto a ZDV somministrate alle madri che da 36 settimane e durante il travaglio (simile a 'Thai-CDC') portato a tassi di infezione da HIV che non erano significativamente diverse alla nascita , 4-8 settimane, da 3 a 4 mesi, 6 mesi e 12 mesi. Tre prove in popolazioni non-allattamento al seno ha rilevato che: ZDV somministrate alle madri che da 28 settimane di gestazione durante il travaglio e neonati per i primi 3 giorni dopo la nascita rispetto a ZDV somministrate alle madri che da 35 settimane di gestazione attraverso il lavoro e ai bambini dalla nascita fino a 6 settimane ha ridotto significativamente il tasso di infezione da HIV a 6 mesi (efficacia 45,35%, IC 95% 1,39-89,31), ma rispetto allo stesso regime ZDV somministrate alle madri che da 28 settimane di gestazione attraverso il lavoro e per lattanti sin dalla nascita a 6 settimane non ha prodotto una differenza statisticamente significativa in infezione da HIV a 6 mesi. ZDV somministrate alle madri che da 35 settimane di gestazione durante il travaglio e per i neonati per i primi 3 giorni dopo la nascita è stato considerato inefficace per la riduzione dei tassi di trasmissione e di questo regime è stato interrotto. Un corso prenatale / intrapartum di ZDV utilizzato per un periodo mediano di 76 giorni, rispetto a uno prenatale / intrapartum ZDV regime utilizzato per un periodo mediano di 28 giorni senza trattamento per i bambini in entrambi i gruppi non è stato determinato in tassi di infezione da HIV che erano significativamente diversi alla nascita e da 3 a 4 mesi. In un programma dove le madri sono stati regolarmente ricevendo ZDV nel terzo trimestre di gravidanza e bambini stavano ricevendo una settimana di ZDV terapia, una singola dose di nevirapina (NVP) somministrato alle madri in travaglio e al neonato subito dopo la nascita rispetto ad una singola dose di NVP somministrato alle madri solo portato a tassi di infezione da HIV che non erano significativamente diverse al momento della nascita e 6 mesi. Tuttavia la riduzione del rischio di infezione da HIV o di morte a 6 mesi era marginalmente significativa (Efficacia 45,00%, 95% CI -4,00 a 94,00). Terapie antiretrovirali che utilizzano differenti farmaci e durate di trattamento Nelle popolazioni che allattano, tre studi ha rilevato che: Una singola dose di NVP somministrato alle madri al momento della comparsa del travaglio, più una singola dose di NVP impartire ai loro figli subito dopo la nascita ('HIVNET regime di 012') rispetto a ZDV somministrato alle madri durante il travaglio e ai loro bambini per una settimana dopo la nascita portato a una minore incidenza di infezione da HIV a 4-8 settimane (efficacia 41,00%, 95% CI 11,84-70,16), 3-4 mesi (Efficacia 38,91%, 95% CI 11,24-66,58), 12 mesi (Efficacia 35,98 [9,25, 62,71 ] 36,00%, IC 95% 8,56-63,44) e 18 mesi (Efficacia 39,15%, 95% CI 13,81-64,49). In aggiunta, il regime di NVP ha ridotto significativamente il rischio di infezione da HIV o di morte a 4-8 settimane (Efficacia 41,74%, 95% CI 14,30-69,18), da 3 a 4 mesi (Efficacia 40,00%, 95% CI 14,34-65,66), 12 mesi (Efficacia 32,17%, IC 95% 8,51-55,83) e 18 mesi (Efficacia 32,57 [9,93, 55,21] 33,00%, IC 95% 9,93-55,21). Il 'HIVNET regime di 012' plus ZDV dato ai bambini per 1 settimana dopo la nascita rispetto al 'regime HIVNET 012' da solo non ha dato luogo a una differenza statisticamente significativa in infezione da HIV, da 4 a 8 settimane. Una singola dose di NVP dato ai bambini subito dopo la nascita, più ZDV dato ai bambini per 1 settimana dopo la nascita rispetto ad una singola dose di NVP dato ai bambini solo ha ridotto significativamente il tasso di infezione da HIV a 4 a 8 settimane (efficacia 36,79%, 95% CI 3,57-70,01). Cinque prove in popolazioni non-allattamento al seno ha rilevato che: In una popolazione in cui le madri erano in trattamento 'standard' antiretrovirali per l'infezione da HIV una singola dose di NVP somministrato alle madri nei mercati del lavoro più una singola dose di NVP dato ai bambini subito dopo la nascita ('HIVNET regime di 012') rispetto al placebo non ha determinato in una differenza statisticamente significativa nei tassi di infezione da HIV alla nascita e alla 4 a 8 settimane. Il 'Thai CDC regime di' rispetto al '012 HIVNET regime' non ha comportato una differenza significativa nella infezione da HIV, da 4 a 8 settimane. Una singola dose di NVP dato ai bambini subito dopo la nascita rispetto a ZDV dato ai bambini per le prime 6 settimane dopo la nascita non ha comportato una differenza significativa nel tasso di infezione da HIV a 4-8 settimane e 3 o 4 mesi. ZDV più 3TC somministrate alle madri che nei mercati del lavoro e per una settimana dopo il parto e per i loro bambini per una settimana dopo la nascita (simile a 'PETRA regime di B') rispetto al NVP somministrato alle madri nel lavoro e subito dopo il parto più una singola dose di NVP ai loro bambini subito dopo la nascita (simile a 'regime HIVNET 012') non ha comportato una differenza significativa nel tasso di infezione da HIV a 4 a 8 settimane. Una valutazione di vari farmaci antiretrovirali somministrate alle madri da 34 a 36 settimane e durante il travaglio con gli stessi farmaci forniti ai loro bambini per 6 settimane dopo la nascita: stavudina (d4T) rispetto a ZDV, didanosina (ddl) contro ZDV ddI e d4T più rispetto ZDV non ha prodotto differenze statisticamente importanti tassi di infezione da HIV alla nascita, da 4 a 8 settimane, da 3 a 4 mesi e 6 mesi. TRIPLE regimi rispetto ad altre Due studi hanno confrontato un regime di tre farmaci antiretrovirali somministrati alla madre, a cui ci riferiamo come TRIPLE, con altri regimi. In una popolazione allattamento al seno, una prova di regime TRIPLE iniziato a 34 settimane rispetto a ZDV solo per lo stesso periodo fino al lavoro quando è stato aggiunto sdNVP non hanno trovato i bambini con infezione da HIV alla nascita in entrambi i gruppi e post parto 6 mesi non era statisticamente significativa differenza di infezione da HIV tra i gruppi (Efficacia -84,62%, 95% CI: -490,35 a 321,11). I bambini del gruppo TRIPLE non ha ricevuto alcun farmaco mentre quelli del gruppo ZDV sdNVP ricevuto alla nascita. In una popolazione non-allattamento al seno, uno studio ha confrontato un inibitore di combinazione a base di proteasi triplice regime lopinavir / ritonavir, ZDV e lamivudina 26-34 settimane di gestazione durante i 6 mesi post-partum con un regime più breve di ZDV da 28 a 36 settimane, poi ZDV e 3TC e sdNVP all'esordio del lavoro, seguita da ZDV e 3TC per una settimana dopo il parto. I bambini di entrambi i gruppi hanno ricevuto sdNVP entro 72 ore dal parto e ZDV per una settimana. Non c'era differenza statisticamente significativa tra i gruppi in infezione da HIV alla nascita (Efficacia 18,18%, 95% CI -83,48 a 119,84) o quattro a otto settimane (efficacia 31,25%, 95% CI -29,29 a 91,79). A sei mesi, l'infezione da HIV era maggiore, ma non in modo statisticamente significativo nel gruppo non-TRIPLE (Efficacia 42,35%, 95% CI -0,57 a 85,27). A 12 mesi l'infezione da HIV è stata significativamente più alta nel gruppo non-TRIPLE (Efficacia = 42,11%, IC 95% 0,66-83,56). A 6 mesi, l'infezione da HIV o l'incidenza di morte è rimasta più alta nel gruppo non-TRIPLE (RR 34,13, 95% CI [-0,29 a 68,55) e 12 mesi questa differenza è risultata statisticamente significativa (RR 36,20, IC 95% 5,92-66,48 ). Triplice regime contro il regime TRIPLE In una popolazione allattamento al seno, uno studio ha confrontato due regimi di tripla combinazione antiretrovirale con loro, cioè abacavir, lamivudina e ZDV con lopinavir / ritonavir e ZDV e lamivudina nella madre da 26 a 34 settimane e ha continuato per sei mesi post-partum. I bambini di entrambi i gruppi hanno ricevuto sdNVP e un mese di ZDV. Questo studio non ha trovato differenze significative nei tassi di infezione da HIV alla nascita (Efficacia -189,47%, IC 95% a 336,35 -715,29), con incidenza a sei mesi restanti non significativa con velocità di trasmissione che e 'molto bassa (<1%). Eventi avversi L'incidenza di eventi gravi o pericolose per la vita non era significativamente differente in uno qualsiasi degli studi inclusi in questa revisione. Conclusioni degli autori: Un regime che unisce antiretrovirali triple è più efficace per prevenire la trasmissione dell'HIV da madre a figlio. Il rischio di eventi avversi sia per la madre e il bambino appare bassa nel breve termine, ma la combinazione ottimale antiretrovirale e il momento ottimale per iniziare questo per massimizzare l'efficacia della prevenzione, senza compromettere la salute della madre o del bambino rimane poco chiaro. Corsi brevi di farmaci antiretrovirali sono efficaci anche per ridurre la madre a figlio trasmissione del virus HIV e non sono associati con eventuali problemi di sicurezza nel breve termine. ZDV somministrato alle madri durante il periodo prenatale, seguito da tre ZDV TC il parto e dopo il parto per una settimana, e sd-NVP somministrato a neonati entro le 72 ore dal parto e ZDV per una settimana, può essere più efficace se si considera brevi corsi di antiretrovirali. Nei casi in cui donne con infezione da HIV presentano in ritardo per la consegna, profilassi post-esposizione con una singola dose di NVP subito dopo la nascita, più ZDV per le prime 6 settimane dopo la nascita è vantaggiosa. Le implicazioni a lungo termine della comparsa di mutazioni resistenti in seguito all'uso di questi regimi, in particolare quelli contenenti nevirapina, richiedono ulteriori studi.