La prophylaxie primaire de la thromboembolie veineuse chez les patients cancéreux ambulatoires recevant une chimiothérapie

CONTEXTE: La thromboembolie veineuse (TEV) complique souvent l'évolution clinique du cancer. Le risque est encore augmenté par la chimiothérapie, mais l'innocuité et l'efficacité d'une thromboprophylaxie primaire chez les patients cancéreux traités par chimiothérapie restent incertaines. OBJECTIFS: Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la thromboprophylaxie primaire chez les patients cancéreux ambulatoires recevant une chimiothérapie. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche effectuée le 3 mai 2011) et dans CENTRAL (2011, numéro 2). Les auteurs ont cherché dans des registres d'essais cliniques et dans les bibliographies d'études pertinentes. CRITÈRES DE SÉLECTION: Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'héparine non fractionnée (HNF), l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), des antagonistes de la vitamine K (AVK), des inhibiteurs directs de la thrombine, des inhibiteurs directs du facteur Xa ou une intervention mécanique avec l'absence d'intervention ou avec un placebo, ou bien comparant deux anticoagulants différents. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Des données ont été extraites sur la qualité méthodologique, les patients, les interventions et les résultats, y compris la TEV symptomatique et les saignements majeurs en tant que critères principaux d'efficacité et d'innocuité, respectivement. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Neuf ECR ​​totalisant 3 538 patients ont été pris en considération. Aucun des ECR n'avait testé l'HNF, le fondaparinux, des inhibiteurs directs du facteur Xa ou des interventions mécaniques. Dans l'ensemble, le risque de biais était faible pour la plupart des études. En comparaison avec un contrôle inactif, l'HBPM réduisait significativement l'incidence des TEV symptomatiques (risque relatif (RR) 0,62 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,41 à 0,93) sans aucune preuve d'hétérogénéité (I2 = 0 %). Le nombre nécessaire à traiter pour prévenir une TEV symptomatique était de 60. L'HBPM était associé à une augmentation de 60 % des saignements majeurs en comparaison avec un contrôle inactif, mais ceci n'était pas statistiquement significatif (RR 1,57 ; IC à 95 % 0,69 à 3,60 ; I2 = 10 %). Il y avait une diminution de 45 % de l'ensemble des TEV (RR 0,55 ; IC à 95 % 0,34 à 0,88 ; I2 = 0 %) alors que pour les embolies pulmonaires symptomatiques, les TEV asymptomatiques, les saignements mineurs et la mortalité sur un an les différences entre le groupe HBPM et le groupe témoin n'étaient pas statistiquement significatives. L'effet de l'antagoniste de la vitamine K warfarine sur la prévention des TEV symptomatiques, mesuré dans une seule étude, n'était pas statistiquement significatif (RR = 0,15 ; IC à 95 % 0,02 à 1,20). Dans un ECR sur des patients atteints de myélome, l'HBPM était associée à une diminution de 67 % des TEV symptomatiques (RR 0,33 ; IC à 95 % 0,14 à 0,83), comparativement à la warfarine, sans aucune différence dans les saignements majeurs. L'antithrombine, évaluée dans une étude sur des patients pédiatriques, n'avait eu aucun effet significatif sur les TEV ni sur les hémorragies majeures, en comparaison avec un contrôle inactif. CONCLUSIONS DES AUTEURS: La thromboprophylaxie primaire par HBPM réduisait significativement l'incidence des TEV symptomatiques chez les patients cancéreux ambulatoires traités par chimiothérapie. Cependant, le manque de puissance empêche des conclusions définitives concernant les effets sur les principaux critères d'innocuité, ce qui montre le besoin d'études supplémentaires pour déterminer le rapport risque / bénéfice de l'HBPM dans ce cadre.