Héparine non fractionnée versus héparine de bas poids moléculaire pour éviter la thrombocytopénie induite par l'héparine chez les patients postopératoires

CONTEXTE: La thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) est une réaction indésirable à un médicament qui se présente comme un trouble thrombotique lié à une activation des plaquettes par un anticorps. Il s'agit d'une réaction immunitaire paradoxale mal comprise entraînant la génération de thrombine in vivo, ce qui conduit à un état d'hypercoagulabilité pouvant initier une thrombose veineuse ou artérielle. Un certain nombre de facteurs semblent influer sur l'incidence de la TIH, notamment le type et la préparation d'héparine (héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM)) et la population de patients exposés à l'héparine, les patients postopératoires présentant un risque plus élevé.Bien que l'HBPM ait largement remplacé l'HNF comme traitement de première ligne, il existe des preuves de la non supériorité de l'HBPM sur l'HNF pour ce qui concerne la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire après une intervention chirurgicale, et des fréquences similaires de saignements ont été décrites avec l'HBPM et l'HNF. La décision d'utiliser une de ces deux préparations d'héparine plutôt que l'autre peut donc être influencée par des effets indésirables tels que la TIH. Nous avons donc spécifiquement cherché à déterminer l'impact relatif de l'HNF et de l'HBPM sur la TIH chez les patients postopératoires recevant une prophylaxie thromboembolique. OBJECTIFS: L'objectif de cette revue était de comparer l'incidence de la TIH et de la TIH compliquée par une thrombose chez les patients exposés à l'HNF par rapport à ceux exposés à l'HBPM, dans des essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'héparinothérapie postopératoire. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (mars 2012) et dans CENTRAL (2012, numéro 2). En outre, les auteurs ont cherché dans LILACS (mars 2012) ainsi que dans les références bibliographiques de publications pertinentes. CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous étions intéressés à comparer l'incidence de la TIH survenant au cours de l'exposition à l'HNF ou à l'HBPM après une intervention chirurgicale. Nous avons donc étudié des ECR dans lesquels les participants étaient des patients postopératoires assignés à recevoir de l'HNF ou de l'HBPM, en aveugle ou de manière ouverte. Les études éligibles devaient compter parmi leurs critères de jugement le diagnostic clinique de la TIH, définie comme une réduction relative d'au moins 50 % de la numération plaquettaire par rapport au pic postopératoire (même si, à son plus bas, la numération plaquettaire est restée > 150 x 109/l) survenant dans les cinq à 14 jours suivant l'opération, avec ou sans la survenue d'un événement thrombotique dans ce laps de temps. De plus, les anticorps circulants associés au syndrome devaient avoir été étudiés au moyen d'essais de laboratoire. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais de façon indépendante. Les désaccords ont été résolus par consensus avec la participation d'un troisième auteur. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Au total, deux études impliquant 923 participants répondaient à tous les critères d'inclusion et ont été incluses dans la revue. L'analyse groupée a montré une réduction statistiquement significative du risque de TIH avec l'HBPM par rapport à l'HNF (risque relatif (RR) 0,24 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,07 à 0,82 ; P = 0,02). Ce résultat suggère que les patients traités à l'HBPM auraient une réduction du risque relatif (RRR) de 76 % pour la probabilité de développer une TIH, par rapport aux patients traités par HNF.Une complication de thromboembolie veineuse (TEV) est survenue chez 12 des 17 patients ayant développé une TIH. L'analyse groupée a montré une réduction statistiquement significative du risque de TIH avec l'HBPM par rapport à l'HNF (risque relatif (RR) 0,20 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,04 à 0,90 ; P = 0,04). Ce résultat indique que les patients utilisant l'HBPM auraient une RRR de 80 % pour le développement d'une TIH compliquée de TEV en comparaison avec les patients utilisant l'HNF. Le seul cas de thrombose artérielle était survenu chez un patient qui avait reçu de l'HNF et aucun cas d'amputation ou de décès n'avait été rapporté. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Il y avait une plus faible incidence de la TIH et de la TIH compliquée de TEV chez les patients postopératoires subissant une thromboprophylaxie par HBPM en comparaison avec l'HNF. Ceci est cohérent avec l'utilisation clinique actuelle de l'HBPM plutôt que de l'HNF comme héparinothérapie de première ligne. Les conclusions sont toutefois limitées par la rareté des données de bonne qualité. Nous ne nous attendions pas à une telle rareté d'ECR incluant la TIH comme critère de jugement, étant donné que l'héparine est un des médicaments les plus couramment utilisés à travers le monde et que la TIH est une réaction indésirable potentiellement mortelle. Pour faire face à la rareté globale d'informations cliniquement pertinentes au sujet de la TIH, la TIH devrait être incluse dans les critères de jugement des futures ECR sur l'héparine, et la TIH comme réaction indésirable à un médicament devrait être prise en compte dans les recommandations cliniques concernant la surveillance de la numération plaquettaire pour la TIH.