Injection d'épinéphrine versus injection d'épinéphrine et une deuxième méthode endoscopique en cas d'ulcères saignants à haut risque

CONTEXTE: Un traitement endoscopique réduit le taux de récidive hémorragique et la nécessité de chirurgie chez les patients présentant un ulcère peptique hémorragique. OBJECTIFS: Déterminer si l'ajout d'une deuxième procédure après l'injection d'adrénaline améliore l'efficacité hémostatique, les résultats des patients ou les deux chez les adultes souffrant d'ulcères hémorragiques à haut risque. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour de 2014, nous avons effectué des recherches dans les versions citées des bases de données suivantes sur la période allant de juin 2009 à mai 2014 : Ovid MEDLINE(R), de 1946 à la 2ème semaine de mai 2014 ; Ovid MEDLINE(R) Daily Update, le 22 mai 2014 ; Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, le 22 mai 2014 (Annexe 1) ; Evidence-Based Medicine (EBM) Reviews - registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), en avril 2014 (Annexe 2) ; et EMBASE, de 1980 à la semaine 20 de 2014 (Annexe 3). CRITÈRES DE SÉLECTION: Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'adrénaline seule à l'adrénaline associée à une deuxième méthode. Les populations se composaient de patients présentant un ulcère peptique hémorragique à haut risque, c.-à-d., patients atteints d'une hémorragie de l'ulcère peptique (gastrique ou duodénal) avec des stigmates d'hémorragie majeurs tels que définis par la classification de Forrest : I a (hémorragie active en jet), I b (hémorragie active en nappe), II a (hémorragie récente non active, vaisseau visible) et II b (caillot adhérent) (Forrest Ia-Ib-IIa-IIb). RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane. La méta-analyse a été réalisée en utilisant un modèle à effets aléatoires ; les risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sont présentés pour les données dichotomiques. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Dix-neuf études portant sur 2 033 participants initialement randomisés ont été inclus, dont 11 ont utilisé un second agent injecté, cinq un procédé mécanique (clips hémostatiques) et trois des méthodes thermiques.Le risque de nouveaux saignements après l'hémostase initiale était plus faible dans les groupes de traitement combiné que dans le groupe d'adrénaline seule, quelle qu'ait été la deuxième procédure appliquée (RR 0,53 ; IC à 95 % de 0,35 à 0,81). L'ajout d'une deuxième procédure réduisait de façon significative le taux de saignement global (saignement persistant et récurrent) (RR 0,57 ; IC à 95 % de 0,43 à 0,76) et la nécessité d'une chirurgie d'urgence (RR 0,68 ; IC à 95 % de 0,50 à 0,93). Les taux de mortalité ne différaient pas de façon significative en appliquant l'une ou l'autre méthode.Dans les 10 études ayant prévu une seconde endoscopie, aucune différence n'a été observée en termes de récidive hémorragique entre l'adrénaline et le traitement combiné ; sans deuxième examen endoscopique, une différence statistiquement significative a été observée entre l'adrénaline et l'adrénaline associée à une quelconque deuxième méthode endoscopique, moins de participants présentant une récidive hémorragique dans le groupe de traitement combiné (neuf études) (RR 0,32 ; IC à 95 % de 0,21 à 0,48).Pour les ulcères de type l a ou I b de Forrest (en jet ou en nappe), l'ajout d'un deuxième traitement réduisait significativement le taux de récidive hémorragique (RR 0,66 ; IC à 95 % de 0,49 à 0,88) ; une telle différence n'a pas été observée pour les ulcères de type II a (vaisseau visible) ou II b (caillot adhérent). Peu d'effets indésirables liés à l'intervention ont été signalés, et cette constatation ne différait pas de façon statistiquement significative entre les groupes. Peu d'événements indésirables sont survenus, et aucune différence statistiquement significative n'a été notée entre les groupes.L'ajout d'une seconde méthode par injection réduisait les taux de récidive hémorragique récurrente et persistante ainsi que les taux de chirurgie dans le groupe de traitement combiné, mais ces différences dans les résultats n'étaient pas statistiquement significatives. Un nombre statistiquement significatif de participants en moins sont décédés dans le groupe de traitement combiné (RR 0,50 ; IC à 95 % de 0,25 à 1,00).L'adrénaline associée à une seconde méthode mécanique a diminué l'hémorragie récurrente et persistante (RR 0,31 ; IC à 95 % de 0,18 à 0,54) et la nécessité d'une chirurgie d'urgence (RR 0,20 ; IC à 95 % de 0,06 à 0,62), mais n'a pas eu d'impact sur les taux de mortalité.L'adrénaline associée à des méthodes thermiques a diminué le taux de récidive hémorragique (RR 0,49 ; IC à 95 % de 0,30 à 0,78) et le taux de chirurgie (RR 0,20 ; IC à 95 % de 0,06 à 0,62), mais n'a pas eu d'impact sur le taux de mortalité.Nos estimations de risque montrent que le risque de biais était faible, car, bien que le type d'étude n'ait pas permis de réaliser un essai en double aveugle, la récidive hémorragique, la chirurgie et la mortalité n'étaient pas dépendantes de l'observation subjective. Bien que certaines études comportent des limites dans leur conception ou leur mise en œuvre, la plupart étaient claires sur les critères de qualité importants, y compris la randomisation et la dissimulation de la répartition, la génération de séquence et la mise en aveugle. CONCLUSIONS DES AUTEURS: Un traitement endoscopique supplémentaire après l'injection d'adrénaline réduit la récidive hémorragique et la nécessité de chirurgie chez les patients présentant un ulcère peptique hémorragique à haut risque. Les principaux effets indésirables comprennent le risque de perforation et la nécrose de la paroi gastrique, dont les taux étaient faibles dans les études incluses et n'ont pas mis en évidence un avantage ni du traitement à l'adrénaline, ni du traitement combiné. Notre principale conclusion est que le traitement combiné semble mieux marcher que l'adrénaline seule. Cependant, nous ne pouvons pas en conclure qu'une forme particulière de traitement soit égale ou supérieure à une autre. NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français