Les interventions médicales pour hyphéma traumatique

ANTECEDENTES: El hipema traumático resulta del ingreso de sangre a la cámara anterior (el espacio entre la córnea e iris) posterior a un golpe o un proyectil que afecta al ojo. El hipema rara vez causa pérdida permanente de la visión. El traumatismo asociado (p.ej. manchado corneal, catarata traumática, glaucoma de recesión del ángulo, atrofia óptica, etc.) puede afectar seriamente la visión. Dichas complicaciones pueden llevar al deterioro permanente de la visión. Los pacientes con rasgo/anemia de células falciformes pueden ser particularmente propensos a los aumentos de la presión intraocular elevada. Cuando se presenta una nueva hemorragia, las tasas y la gravedad de las complicaciones aumentan. OBJETIVOS: El objetivo principal de esta revisión fue evaluar la eficacia de varias intervenciones médicas para el tratamiento del hipema traumático. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (que contiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register]) (Cochrane Library 2010, número 6), MEDLINE (enero 1950 hasta junio 2010), EMBASE (enero 1980 hasta junio 2010), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlledtrials.com) y en ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov). Se hicieron búsquedas de ensayos adicionales en las listas de referencias de informes de los ensayos identificados. Se realizaron búsquedas en el ISI Web of Science Social Sciences Citation Index (SSCI) para encontrar estudios citados en los ensayos identificados. No hubo restricciones de idioma o de fecha en la búsqueda de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas fue el dia 25 de junio 2010. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Dos revisores evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los informes de ensayos identificados mediante las búsquedas electrónicas y manuales. En esta revisión, se incluyeron ensayos con asignación aleatoria y cuasialeatoria que compararon diversas intervenciones médicas con otras intervenciones médicas o grupos de control para el tratamiento del hipema traumático posterior al traumatismo cerrado del globo ocular. No hubo ninguna restricción con respecto a la edad, el sexo, la gravedad del traumatismo cerrado del globo ocular o el nivel de agudeza visual al momento de la inclusión. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores extrajeron de forma independiente los datos para las medidas de resultado primarias y secundarias. Los datos se introdujeron y analizaron utilizando Review Manager (RevMan) 5. Los metanálisis se realizaron mediante un modelo de efectos fijos, los resultados dicotómicos se informaron como odds ratios y los resultados continuos como diferencias de medias. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 19 estudios aleatorios y siete cuasialeatorios con 2 560 participantes en esta revisión. Las intervenciones incluyeron agentes antifibrinolíticos (ácido aminocaproico oral y sistémico, ácido tranexámico y ácido aminometilbenzoico), corticosteroides (sistémicos y tópicos), ciclopléjicos, mióticos, aspirina, estrógenos conjugados, colocación de un parche monocular versus bilateral, elevación de la cabeza y reposo en cama. Ninguna intervención tuvo un efecto significativo sobre la agudeza visual medida a las dos semanas o menos después del traumatismo o en períodos más largos. El número de días para resolver el hipema primario pareció ser mayor con el uso de ácido aminocaproico en comparación con ningún uso, aunque no fue alterado mediante ninguna otra intervención. El ácido aminocaproico sistémico redujo la tasa de hemorragia recurrente (odds ratio [OR] 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 0,5), aunque un análisis de sensibilidad que omitió los estudios que no utilizaron un análisis de intención de tratar redujo la solidez de las pruebas (OR 0,41; IC del 95%: 0,16 a 1,09). Se obtuvieron resultados similares para el ácido aminocaproico tópico (OR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,10). Se encontró que el ácido tranexámico tuvo un efecto significativo en cuanto a la reducción de la tasa de hemorragia secundaria (OR 0,25; IC del 95%: 0,13 a 0,49), al igual que el ácido aminometilbenzoico de acuerdo a lo informado en un único estudio (OR 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,32). Las pruebas para apoyar una reducción asociada del riesgo de complicaciones a partir de la hemorragia secundaria (es decir, manchado corneal con sangre, sinequia anterior periférica, presión intraocular elevada y aparición de atrofia óptica) mediante el uso de antifibrinolíticos fueron limitadas por el número pequeño de dichos eventos. El uso de ácido aminocaproico se asoció con aumento de las náuseas, los vómitos y otros eventos adversos en comparación con placebo. No se encontraron diferencias en el número de eventos adversos con el uso de ácido aminocaproico sistémico versus tópico o con la dosis estándar versus inferior del fármaco. Las pruebas disponibles sobre el uso de corticosteroides, ciclopléjicos o aspirina para el hipema traumático fueron limitadas debido a los números pequeños de participantes y eventos en los ensayos. No se encontraron diferencias en el efecto entre el parche individual versus binocular ni en el reposo en cama con deambulación versus absoluto en cuanto al riesgo de hemorragia secundaria o el tiempo hasta una nueva hemorragia. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El hipema traumático en ausencia de otras lesiones intraoculares, rara vez resulta en la pérdida permanente de la visión. Las complicaciones a partir de la hemorragia secundaria podrían resultar en el deterioro permanente de la visión, especialmente en pacientes con rasgo/anemia de células falciformes. No se hallaron pruebas que muestren un efecto sobre la agudeza visual mediante ninguna de las intervenciones evaluadas en esta revisión. Aunque las pruebas son limitadas, parece que los pacientes con hipema traumático que reciben ácido aminocaproico o ácido tranexámico tienen menor probabilidad de presentar hemorragia secundaria. Sin embargo, el hipema demora más tiempo en desaparecer en los pacientes que reciben ácido aminocaproico. A diferencia de los beneficios posibles del uso de antifibrinolíticos para reducir la tasa de hemorragia secundaria, la decisión de usar corticosteroides, ciclopléjicos o intervenciones no farmacológicas (como la colocación de un parche binocular, el reposo en cama, o la elevación de la cabeza) debe seguir siendo individualizada ya que no existen pruebas científicas sólidas para apoyar un beneficio. Ya que estas intervenciones múltiples se usan pocas veces por separado, sería importante la realización de investigación adicional para evaluar el efecto aditivo de estas intervenciones.