Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy

ANTECEDENTES: La vaginosis bacteriana es un desequilibrio de la flora vaginal normal, con un crecimiento excesivo de bacterias anaeróbicas y una ausencia de la flora lactobacilar normal. Las mujeres pueden tener síntomas de un flujo vaginal característico, pero a menudo son asintomáticas. La vaginosis bacteriana durante el embarazo ha sido asociada con peores resultados perinatales y en particular con parto prematuro. La detección y el tratamiento pueden reducir el riesgo de parto prematuro y sus consecuencias. OBJETIVOS: Evaluar los efectos del tratamiento antibiótico de la vaginosis bacteriana en el embarazo. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (31 de mayo de 2012), se buscaron referencias citadas en los artículos rescatados y se revisaron resúmenes, cartas al editor y editoriales. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos clínicos aleatorizados que compararan el tratamiento antibiótico con placebo o no tratamiento, o que compararan dos o más regímenes de antibióticos en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana o flora vaginal intermedia, ya sea sintomática o asintomática y detectada mediante tamizaje. OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos revisores de forma independiente evaluaron si los ensayos cumplían criterios para su inclusión, la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se contactó a los autores de los ensayos para obtener información adicional. RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 21 ensayos de buena calidad, con un total de 7847 mujeres con diagnóstico de vaginosis bacteriana o flora vaginal intermedia. El tratamiento antibiótico demostró ser eficaz en la erradicación de la vaginosis bacteriana en el embarazo (riesgo relativo promedio (RR) 0,42, intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,31 a 0,56; 10 ensayos, 4403 mujeres; efectos aleatorios, T ² = 0,19; I ² = 91 %). El tratamiento antibiótico también redujo el riesgo de aborto espontáneo tardío (RR 0,20, IC del 95%: 0,05 a 0,76; dos ensayos, 1270 mujeres, efectos fijos, I ² = 0%). El tratamiento no redujo el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (RR promedio 0,88, IC del 95%: 0,71 a 1,09; 13 ensayos, 6491 mujeres; efectos aleatorios, T ² = 0,06; I ² = 48%), o el riesgo de rotura prematura de membranas de pretérmino (RR 0,74, IC del 95%: 0,30 a 1,84; dos ensayos, 493 mujeres). Si aumentó el riesgo de efectos secundarios suficientes para interrumpir o modificar el tratamiento (RR 1,66, IC del 95%: 1,02 a 2,68; cuatro ensayos, 2323 mujeres, efectos fijos, I ² = 0%). En esta revisión actualizada, el tratamiento antes de 20 semanas de gestación no redujo el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (RR promedio 0,85, IC del 95%: 0,62 a 1,17; cinco ensayos, 4088 mujeres; efectos aleatorios, T ² = 0,06; I ² = 49%). En las mujeres con parto prematuro previo, el tratamiento no afectó el riesgo de parto prematuro posterior (RR promedio 0,78, IC del 95%: 0,42 a 1,48; tres ensayos, 421 mujeres; efectos aleatorios, T ² = 0,19; I ² = 72%). En las mujeres con flora vaginal anormal (flora intermedia o vaginosis bacteriana), el tratamiento podría reducir el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas (RR 0,53, IC del 95%: 0,34 a 0,84; dos ensayos, 894 mujeres). Un pequeño estudio de 156 mujeres comparó el metronidazol y clindamicina, ambos en forma oral y vaginal, sin diferencias significativas observadas en ninguno de los resultados primarios preespecificados. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados para la prolongación de la edad gestacional (días) (diferencia de medias (DM) 1,00, IC del 95%: 0,26 a 1,74) y el peso al nacer (gramos) (DM 75,18, IC 95%: 25,37 a 124,99), sin embargo éstas constituyen diferencias relativamente pequeñas en el ámbito clínico. Los antibióticos orales versus antibióticos vaginales no redujeron el riesgo de parto prematuro (RR 1,09, IC del 95%: 0,78 a 1,52; dos ensayos, 264 mujeres). Los antibióticos orales ofrecieron cierta ventaja sobre los antibióticos vaginales (ya sea metronidazol o clindamicina) con respecto a ingreso a una unidad neonatal (RR 0,63, IC del 95%: 0,42 a 0,92; un ensayo, 156 mujeres), prolongación de la edad gestacional (días) (DM 9,00; IC 95%: 8,20 a 9,80; un ensayo, 156 mujeres) y peso al nacer (gramos) (DM 342,13, IC 95%: 293,04 a 391,22; un ensayo, 156 mujeres). Fueron evaluadas diferentes frecuencias de dosificación de antibióticos en un ensayo pequeño, el cual no mostró diferencias significativas en ninguno de los resultados evaluados. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: El tratamiento antibiótico puede erradicar la vaginosis bacteriana en el embarazo. El riesgo global de parto prematuro no se redujo significativamente. Esta revisión proporciona poca evidencia de que la detección y el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana disminuyan el parto prematuro y sus consecuencias. Cuando se ampliaron los criterios de selección para incluir a mujeres con flora anormal, se observó una reducción del 47% en los partos prematuros, sin embargo esto se limita a dos estudios incluidos.