Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery

ANTECEDENTES: El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad en adultos. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) se han utilizado durante muchos años para tratar la depresión. Recientemente, pequeños estudios han demostrado que los ISRS podrían mejorar la recuperación después de un accidente cerebrovascular, incluso en personas que no sufren depresión. Las revisiones sistemáticas y metanálisis son la forma menos sesgada de reunir información de varios estudios. Teniendo en cuenta el efecto prometedor de los ISRS en la recuperación del accidente cerebrovascular observada en pequeños estudios, se hace necesaria una revisión sistemática y metanálisis. OBJETIVOS: Determinar si los ISRS mejoran la recuperación después de un accidente cerebrovascular, y si el tratamiento con ISRS se asocia a efectos adversos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en los Registros de Ensayos Clínicos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (agosto de 2011) y del Grupo de Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neuorosis Review Group) (noviembre de 2011), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2011, número 8), MEDLINE (desde 1948 hasta agosto de 2011), EMBASE (desde 1980 hasta agosto de 2011), CINAHL (desde 1982 hasta agosto de 2011), AMED (Allied and Complementary Medicine) (desde 1985 hasta agosto 2011), PsycINFO (desde 1967 hasta agosto de 2011) y PsycBITE (Pyschological Database for Brain Impairment Treatment Efficacy) (marzo de 2012). Para identificar más ensayos publicados, no publicados y en curso, se buscó en registros de ensayos, sitios web de farmacéuticas, listas de referencias, se contactó con expertos y se realizó seguimiento de las citas de los estudios incluidos. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que reclutaran a sobrevivientes de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) en cualquier momento dentro del primer año. La intervención fue cualquier ISRS, administrado en cualquier dosis, por cualquier período. Se excluyeron drogas con efectos farmacológicos mezclados. El control fue la atención habitual o placebo. Para ser incluidos, los ensayos debían recoger datos sobre al menos uno de nuestros resultados primarios (dependencia y discapacidad) o secundarios (alteraciones, depresión, ansiedad, calidad de vida, fatiga, costo de atención médica, muerte, eventos adversos y retirada precoz del ensayo). OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se extrajeron los datos sobre las características demográficas, tipo de ictus, tiempo desde el accidente cerebrovascular, nuestros resultados primarios y secundarios, y fuentes de sesgo. Para los ensayos en inglés, dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Para los artículos en chino, un autor de la revisión extrajo los datos. Utilizamos diferencia de medias estandarizada (DME) para estimar los efectos del tratamiento para las variables continuas y riesgos relativos (RR) para los efectos dicotómicos, con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. RESULTADOS PRINCIPALES: Se identificaron 56 ensayos finalizados de ISRS versus control, de los cuales 52 ensayos (4059 participantes) proporcionaron datos para el metanálisis. Hubo beneficios estadísticamente significativos de los ISRS en los dos resultados primarios: el RR de reducir la dependencia al final del tratamiento fue 0,81 (IC 95%: 0,68 a 0,97) basado en un ensayo; y para el puntaje de discapacidad, la DME fue 0,91 (IC 95%: 0,60 a 1,22) (22 ensayos con 1343 participantes) con una alta heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 87%, p <0,0001). Para déficit neurológico, depresión y ansiedad, hubo beneficios estadísticamente significativos de los ISRS. Para el puntaje de déficit neurológico, la DME fue -1,00 (IC 95%: -1,26 a -0,75) (29 ensayos con 2011 participantes) con una alta heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 86%, p <0,00001). Para puntajes dicotómicos de depresión, el RR fue 0,43 (IC 95%: 0,24 a 0,77) (ocho ensayos que incluyeron 771 participantes) con una alta heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 77%, p <0,0001). Para puntajes continuos de depresión, la DME fue -1,91 (IC 95%: -2,34 a -1,48) (39 ensayos con 2728 participantes) con una alta heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 95%, p <0,00001). Para ansiedad, la DME fue -0,77 (IC 95%: -1,52 a -0,02) (ocho ensayos que incluían a 413 participantes) con una alta heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 92%, p <0,00001). No hubo un beneficio estadísticamente significativo de los ISRS sobre la cognición, muerte, déficit motor y retirada precoz del ensayo. Para cognición, la DEM fue 0,32 (IC 95%: -0,23 a 0,86), (siete ensayos que incluían a 425 participantes) con una alta heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 86%, p <0,00001). El RR de muerte fue 0,76 (IC 95%: 0,34 a 1,70) (46 ensayos con 3344 participantes) sin heterogeneidad entre los ensayos (I2 = 0%, p = 0,85). Para déficit motores, la DEM fue -0,33 (IC 95% -1,22 a 0,56) (dos ensayos con 145 participantes). El RR para retirada precoz del ensayo fue 1,02 (IC 95%: 0,86 a 1,21) a favor del control, sin heterogeneidad entre los ensayos. Hubo un exceso no significativo de convulsiones (RR 2,67, IC 95%: 0,61 a 11,63) (siete ensayos con 444 participantes), un exceso no significativo de efectos secundarios gastrointestinales (RR 1,90, IC 95%: 0,94 a 3,85) (14 ensayos que incluían a 902 participantes) y un exceso no significativo de hemorragia (RR 1,63, IC 95%: 0,20 a 13.05) (dos ensayos que incluían a 249 participantes) en los asignados a ISRS. No hubo datos disponibles sobre calidad de vida, fatiga o costos de asistencia sanitaria. No hubo evidencia clara en los análisis de subgrupo de que un ISRS fuera consistentemente superior a otro, o que el tiempo desde el accidente cerebrovascular o la depresión al inicio del ensayo tuvieran una influencia importante en los tamaños del efecto. Los análisis de sensibilidad sugieren que los tamaños del efecto fueron menores cuando se excluyeron los ensayos con alto o incierto riesgo de sesgo. Sólo ocho ensayos proporcionaron datos sobre resultados después de completar el tratamiento; los tamaños del efecto favorecieron en general a los ISRS, pero los IC fueron amplios. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Los ISRS parecen disminuir la dependencia, discapacidad, deterioro neurológico, ansiedad y depresión después de un accidente cerebrovascular, pero con heterogeneidad entre los ensayos y limitaciones metodológicas en una proporción sustancial de ellos. Son necesarios ensayos grandes, bien diseñados, para determinar si los ISRS deberían ser indicados de forma rutinaria a los pacientes con accidente cerebrovascular.