Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding

TEMA: pesado sangramento menstrual é uma das razões mais comuns para o encaminhamento das mulheres na pré-menopausa para um ginecologista. Embora a terapia médica é geralmente a primeira linha, muitas mulheres eventualmente vai exigir um novo tratamento. A ablação endometrial por histeroscopia recentes dispositivos e mais de "segunda geração", como o balão, radiofreqüência ou microondas ablação oferece um dia caso a alternativa cirúrgica de histerectomia. Destruição endometrial completo é um dos principais determinantes do sucesso do tratamento. A cirurgia é mais eficaz se realizada quando a espessura endometrial é inferior a quatro milímetros. Uma opção é a de realizar a cirurgia na fase pós-menstrual imediato, o que nem sempre é prático. A outra opção é a utilização de agentes hormonais que induzem afinamento do endométrio pré-operatório. Os agentes mais comumente avaliadas são goserelina (um análogo do hormônio liberador de gonadotropina, ou análogo de GnRH) e danazol. Outros análogos de GnRH e progestágenos também têm sido estudados, embora menos dados disponíveis. Foi sugerido que estes agentes irão reduzir o tempo de operação, a melhorar o ambiente operacional intra-uterino e reduzir a absorção do fluido utilizado para a distensão da cavidade uterina intra-operatória. Eles também podem melhorar os resultados a longo prazo, incluindo a perda menstrual e dismenorréia. OBJETIVOS: Investigar a eficácia ea segurança de agentes pré-operatórios endometriais desbaste (agonistas GnRH, danazol, estrogênio-progesterona e progestágenos) contra outro agente ou placebo quando administrado antes da destruição do endométrio em mulheres na pré-menopausa com sangramento menstrual intenso. PESQUISA MÉTODOS: As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas a abril de 2013 para ensaios clínicos randomizados publicados e não publicados, que preencheram os critérios de inclusão: os distúrbios menstruais e Grupo Subfertility (MDSG) Especializado Registro de ensaios clínicos controlados, o Cadastro Central de Cochrane Controlled Trials (CENTRAL) , MEDLINE, EMBASE, CINAHL e PsycINFO. Outras fontes eletrônicas de ensaios incluíram registros experimentais para estudos em andamento e registrados; índices de citação; resumos de conferências na Web of Knowledge; base de dados LILACS para estudos do mundo de língua espanhola e Português; PubMed, e banco de dados OpenSIGLE e Google para cinza literatura. Todas as pesquisas foram realizadas em consulta com os Trials MDSG Pesquisar Coordenador. Critério de seleção: Ensaios clínicos randomizados (ECR) foram incluídos se compararam os efeitos desses agentes com outro, ou com placebo ou nenhum tratamento, nos resultados do tratamento intra-operatórias e pós-operatórias relevantes. Seleção de ensaios foi realizada de forma independente por dois autores da revisão. COLETA DE DADOS E ANÁLISE: Dois revisores avaliaram independentemente os estudos para o risco de viés e extraíram os dados sobre os resultados cirúrgicos, os resultados de eficácia, proporção de mulheres que necessitam de mais terapia cirúrgica durante o acompanhamento, medidas de resultados do endométrio, a aceitabilidade dos resultados de uso e qualidade de vida. Os dados foram analisados ​​com base na intenção de tratar. Os dados dicotômicos foram combinados para meta-análise com o software RevMan utilizando o método de Mantel-Haenszel para estimar razões de risco agrupados (RR). Os dados contínuos foram combinados para meta-análise com o software RevMan usando uma variância inversa para estimar a diferença média agrupada (MD), com intervalo de confiança de 95% (IC). A qualidade global das provas para os principais resultados foi avaliada com a utilização do tipo de trabalho métodos de grupo. PRINCIPAIS RESULTADOS: Vinte estudos com 1.969 mulheres foram incluídos nesta revisão. Estes estudos compararam análogo de GnRH, danazol e progestágenos versus placebo ou nenhum tratamento; GnRHa contra danazol, progestágenos, antagonistas da GnRH ou dilatação e curetagem, e danazol contra progestágenos. Quatro estudos realizados mais de uma comparação. Quando comparado com nenhum tratamento, GnRHa utilizado antes da ressecção histeroscópica foram associados a uma maior taxa de amenorréia pós-operatória em 12 meses (RR 1,6, IC 95% 1,2 a 2,0, 7 ensaios clínicos randomizados, 605 mulheres, heterogeneidade moderada; I2 = 40%) e na 24 meses (RR 1.62, 95% CI 1,04-2,52, 2 EACs, 357 mulheres, há heterogeneidade; I2 = 0%), uma duração um pouco menor da cirurgia (-3,5 minutos, IC 95% -4,7 a -2,3, 5 ECA , 156 mulheres, heterogeneidade substancial; I2 = 72%) e maior facilidade de cirurgia (RR 0.32, 95% CI 0,22-0,46, 2 EACs, 415 mulheres de baixa heterogeneidade; I2 = 4%). Dismenorreia pós-operatória foi reduzida (RR 0.59, 95% CI 0,40-0,87, 2 EACs, 133 mulheres, há heterogeneidade; I2 = 0%). O uso de análogo de GnRH não teve efeito sobre as taxas de complicações intra-operatórias (RR 1.47, 95% CI 0,35-6,06, 5 ECA, 592 mulheres, sem heterogeneidade; I2 = 0%) e satisfação dos participantes com esta cirurgia foi elevada, independentemente do uso de agentes pré-operatórios endometriais desbaste (RR 0,99, IC 95% 0,93 a 1,05; 6 ECR, 599 mulheres de baixa heterogeneidade; I2 = 11%). GnRHa produzido atrofia endometrial mais consistente do que foi produzido por danazol (RR 1.84, 95% CI 1,23-2,75, 2 EACs, 142 mulheres, sem heterogeneidade; I2 = 0%). Para outros resultados intra-operatórias e pós-operatórias, as diferenças eram mínimas, e sem benefícios de análogo de GnRH pré-tratamento foram observados em estudos em que as mulheres se submeteram técnicas de ablação de segunda geração. Ambos análogo de GnRH e danazol produzido efeitos secundários em uma proporção significativa de mulheres, embora alguns estudos relataram estes detalhes. Poucos dados aleatórios estavam disponíveis para permitir a avaliação da eficácia dos progestágenos como agentes de afinamento do endométrio. Quando relatado, os efeitos a longo prazo de agentes de diluição do endométrio em benefícios tais como amenorreia pós-operatório foram reduzidos com o tempo. Os principais pontos fracos do estudo foram que a maioria dos participantes não recebeu acompanhamento por mais de 24 meses e que os estudos usaram um pequeno tamanho da amostra. A heterogeneidade de resultados reportados variou de zero a substancial. Mais da metade dos estudos não tinha cegueira de participantes ou avaliação dos resultados. A maioria dos ensaios foram determinados para ter certeza de seleção e viés de informação, uma vez que não relataram ocultação da alocação e evidência de relatório seletivo foi notada. A qualidade dos relatórios de eventos adversos foi geralmente pobres, mas, quando descrita nos estudos, incluíram sintomas da menopausa, como ondas de calor, secura vaginal, hirsutismo, diminuição da libido e alterações de voz, bem como outros efeitos colaterais, como dor de cabeça e peso ganhar. Conclusão dos autores: evidência de baixa qualidade sugere que afinamento do endométrio com análogo de GnRH e danazol antes da cirurgia histeroscópica melhora as condições de funcionamento e os resultados pós-operatórios de curto prazo. GnRHa produzido desbaste endometrial um pouco mais consistente do que foi produzido pelo danazol, embora ambos obtiveram resultados satisfatórios. O efeito destes agentes sobre os resultados após a longo prazo foi reduzido com o tempo. Nenhum benefício de análogo de GnRH pré-tratamento eram evidentes com técnicas de ablação de segunda geração. Além disso, os efeitos colaterais são mais comuns quando se utilizaram desses agentes.