Postoperative ERCP versus laparoscopic choledochotomy for clearance of selected bile duct calculi - A randomized trial

OBIETTIVO: In prospettiva di valutare se per i pazienti che hanno fallito con colecistectomia laparoscopica trans-cistica liquidazione del dotto biliare (BD) le pietre che dovrebbero avere laparoscopica coledocotomia o post-operatoria endoscopica colangiografia retrograda (ERCP). Dati in background SINTESI: La gestione clinica delle pietre BD trovati a colecistectomia laparoscopica negli ultimi dieci anni si è concentrata sulla pre-colecistectomia rilevamento con gioco ERCP in quelli con pietre sospetti. Questo algoritmo clinico cancella le pietre con successo nella maggior parte dei pazienti, ma non le pietre si trovano nel 20% al 60% dei pazienti e rara morbilità ERCP imprevedibile gravi può portare a questo gruppo. La nostra esperienza iniziale di 300 pazienti consecutivi con fluoroscopica colangiografia intraoperatoria e la clearance ha dimostrato che, per il modello di malattia pietra si vede, il 66% delle pietre BD dei pazienti possono essere cancellati tramite il dotto cistico con drastica riduzione della morbilità rispetto al 33% che richiede coledocotomia o ERCP. Dati i limiti dell'approccio preoperatoria alla liquidazione BD pietra, questo studio è stato progettato per esplorare i limiti, per i pazienti che non laparoscopica trans-cistica di liquidazione, di laparoscopica coledocotomia o ERCP postoperatoria. METODI: in 7 ospedali metropolitani dopo il fallito trans-cistica gioco condotto, i pazienti sono stati randomizzati a intraoperatoriamente disporre di coledocotomia laparoscopica o ERCP postoperatoria. I criteri di esclusione sono stati: ERCP che precedono il ricorso per la colecistectomia, colangite o pancreatite grave che richiede immediato drenaggio ERCP, comune BD diametro inferiore a 7 mm di diametro, o se bilio-enterico drenaggio è stato richiesto, oltre alla clearance della pietra. Drenare decompressione del BD eliminato è stato utilizzato in presenza di colangite, un'ampolla edematosa causa di occlusione strumentazione o pietra e difficoltà tecniche da infiammazione locale e fibrosi. L'ERCP è verificato prima della dimissione dall'ospedale. Meccanica ed extracorporea ad onde d'urto litotrissia era disponibile. Balloon dilatazione dello sfintere come alternativa alla sfinterotomia per consentire l'estrazione di pietra non è stato utilizzato. Gli endpoint principali per la prova sono stati tempo operatorio, la morbilità, tasso di pietra conservato, il tasso di reintervento, e la degenza ospedaliera. RISULTATI: dal giugno 1998 al febbraio 2003, 372 pazienti con BD pietre avuto successo trans-cistica gioco condotto di pietre nel 286, lasciando 86 pazienti randomizzati nello studio. Tempo operatorio totale è stata di 10,9 minuti in più nel gruppo coledocotomia (158,8 minuti), con l'ospedale leggermente più corta rimanere 6,4 giorni contro 7,7 giorni. Perdita di bile si è verificato nel 14,6% di quelli che hanno coledocotomia con tassi simili di pancreatite (7.3% versus 8.8%), pietre portati a nuovo (2,4% contro il 4,4%), un nuovo intervento (7,3% contro 6,6%), e morbilità generale (17% contro 13 %). CONCLUSIONI: Questi dati suggeriscono che la maggior parte delle pietre secondarie BD può essere diagnosticata al momento della colecistectomia e liquidati trans-cystically, con coloro che non riescono aventi una coledocotomia o ERCP postoperatoria. Tuttavia, a causa della dimensione piccola prova, esiste una significativa possibilità che piccole differenze nei risultati possono esistere. Eviteremmo coledocotomia in condotti di 7 mm misurato al momento della colangiografia operativa e tessuti friabili severamente infiammate conducono ad una dissezione difficile. Vorremmo sostenere coledocotomia come una buona scelta per i pazienti dopo Billroth 11 gastrectomia, accessi falliti ERCP, o dove si verificano lunghi ritardi per il trasferimento dei pazienti in altre sedi per la ERCP.