Azitromicina per il trattamento della malaria non complicata

CONTEXTE: Pour prévenir le développement d'une pharmacorésistance, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l'utilisation d'un traitement combiné dans le paludisme. L'azithromycine, un antibiotique aux propriétés antipaludiques, pourrait être une option supplémentaire utile dans le traitement du paludisme. OBJECTIFS: Comparer l'utilisation d'azithromycine seule ou combinée à d'autres antipaludiques par rapport à l'utilisation d'autres antipaludiques dans le traitement du paludisme non compliqué causé par Plasmodium falciparum ou Plasmodium vivax. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses (août 2010) ; CENTRAL (Bibliothèque Cochrane, Numéro 3, 2010) ; MEDLINE (de 1966 à août 2010) ; EMBASE (de 1974 à août 2010) ; LILACS (août 2010) ; le méta-registre des essais contrôlés (mRCT, août 2010) ; les actes de congrès ; et les références bibliographiques. Nous avons également contacté des chercheurs et une société pharmaceutique. CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés comparant de l'azithromycine, seule ou combinée à un autre antipaludique, par rapport à un autre antipaludique seul ou combiné à un autre antipaludique, ou à de l'azithromycine combinée à un autre antipaludique lorsque différentes combinaisons ou doses d'azithromycine étaient utilisées. Le critère de jugement principal était l'échec du traitement jusqu'au 28ème jour, défini comme une preuve parasitologique ou clinique d'échec du traitement entre le début du traitement et le 28ème jour. Les critères de jugement secondaires incluaient l'échec du traitement jusqu'au 28ème jour corrigé pour tenir compte des nouvelles infections confirmées par amplification en chaîne par polymérase (ACP), la fièvre, le délai d'élimination du parasite et les événements indésirables. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux évaluateurs ont appliqué les critères d'inclusion, extrait les données et évalué la qualité méthodologique des essais de manière indépendante. Nous avons utilisé le risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Quinze essais remplissaient les critères d'inclusion (2 284 participants, 69 % d'hommes, 16 % d'enfants). Ils avaient été réalisés dans différentes zones d'endémie du paludisme. Les études les plus anciennes avaient été menées en Thaïlande (cinq) et en Inde (deux), et les études les plus récentes (huit) étaient réparties sur trois continents (Amérique du Sud, Afrique et Asie). Les 15 études portaient sur 41 bras de traitement, 12 médicaments différents et 28 schémas thérapeutiques. Deux études examinaient P. vivax.L'azithromycine (AZ) en monothérapie pendant trois jours n'était pas efficace contre P. vivax ou P. falciparum (Thaïlande : taux d'échec contre P. vivax à 0,5 g par jour de 56 %, IC à 95 %, entre 31 et 78. Inde : taux d'échec contre P. vivax à 1 g par jour de 12 %, IC à 95 %, entre 7 et 21 ; taux d'échec contre P. falciparum à 1 g par jour de 64 %, IC à 95 %, entre 36 et 86.) Une combinaison quotidienne de 1 g d'azithromycine + 0,6 g de chloroquine pendant trois jours dans les infections à P. falciparum non compliquées était associée à un échec supérieur du traitement en Inde et en Indonésie par rapport à la combinaison sulfadoxine-pyriméthamine + chloroquine (RR combiné de 2,66, IC à 95 %, entre 1,25 et 5,67), et à la combinaison atovaquone-proguanil dans un essai multicentrique réalisé en Colombie et au Surinam (RR de 24,72, IC à 95 %, entre 6,16 et 99,20). Aucune augmentation du risque d'échec du traitement n'était observée dans deux études réalisées en Afrique et utilisant de la méfloquine comme comparateur (RR combiné de 2,02, IC à 95 %, entre 0,51 et 7,96, P = 0,3) ; le RR combiné pour les données corrigées sur la base de l'ACP concernant la combinaison versus méfloquine était de 1,01, IC à 95 %, entre 0,18 et 5,84 (P = 1,0). Une augmentation du risque d'échec du traitement était observée lorsque de l'azithromycine à 1,2-1,5 mg combinée à de l'artésunate (200 mg par jour pendant trois jours) était comparée à de l'artéméther-luméfantrine (RR combiné de 3,08, IC à 95 %, entre 2,09 et 4,55 ; RR combiné pour les données corrigées sur la base de l'ACP de 3,63, IC à 95 %, entre 2,02 et 6,52).Les événements indésirables graves et l'arrêt du traitement étaient similaires dans tous les bras de traitement. Davantage d'événements indésirables étaient rapportés lorsque la combinaison azithromycine à 1 g/chloroquine à 0,6 g était comparée à la méfloquine (RR combiné de 1,20, IC à 95 %, entre 1,06 et 1,36) ou à l'atovaquone-proguanil (RR de 1,41, IC à 95 %, entre 1,09 et 1,83). CONCLUSIONS DES AUTEURS: À l'heure actuelle, aucune preuve n'indique que l'azithromycine en monothérapie ou en traitement combiné est plus efficace ou aussi efficace que les autres antipaludiques ou les combinaisons antipaludiques de première intention actuellement utilisées dans le traitement de P. falciparum ou P. vivax. Les preuves disponibles suggèrent que l'azithromycine est un antipaludique faible qui présente certaines caractéristiques intéressantes en matière d'innocuité. À moins que le processus continu d'optimisation des doses, de la formulation et des produits ne permette l'obtention d'un produit d'efficacité universelle ou l'identification d'une application de niche permettant de compléter la gamme actuelle de combinaisons antipaludiques plus efficaces, le futur de l'azithromycine dans le traitement du paludisme semble peu prometteur.