The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial.

Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) hanno dimostrato una riduzione nello sviluppo e nella progressione delle complicanze a lungo termine della IDDM con terapia intensiva finalizzata al raggiungimento del controllo glicemico più vicino al campo non diabetici possibile. Il DCCT successivamente ha mostrato che l'esposizione totale a vita per la glicemia è stato il principale fattore determinante del rischio di retinopatia e che c'era un rapporto non lineare continuo tra questo rischio e il livello medio di HbA1c (DCCT Group Research, Diabetes 44: 968-993, 1995 ). Al contrario, altri autori, sulla base di uno studio retrospettivo (Krolewski et al, N Engl J Med 332:. 1251-1255, 1995), hanno suggerito che una soglia glicemica per microabuminuria e per la retinopatia esiste ad un livello di HbA1c di circa l'8% , sotto del quale non vi è ulteriore sensibile riduzione del rischio. In questa prospettiva, esaminiamo se i dati del DCCT dimostrano una soglia così glicemico per lo sviluppo della retinopatia, nefropatia, o neuropatia. Nel DCCT, 1.441 pazienti con IDDM sono stati assegnati in modo casuale a intensiva (n = 711) o convenzionale (n = 730), terapia e seguiti per una media di 6,5 anni. Retinopatia valutato ogni 6 mesi per stereoscopica fotografia del fondo oculare; escrezione di albumina è stata misurata ogni anno in una collezione di 4 ore; e neuropatia è stata valutata con un protocollo standardizzato eseguita al basale e a 5 anni. Emoglobina glicosilata è stata misurata trimestrale. Gli episodi di ipoglicemia grave sono state accertate utilizzando procedure standardizzate. I rischi (tassi di rischio) di progressione di retinopatia e la microalbuminuria in via di sviluppo e la neuropatia sono risultati essere continue, ma non lineare su tutta la gamma di valori di emoglobina glicosilata nei gruppi di trattamento intensivo, convenzionali, e combinati. Questi rapporti non lineari descrivono una pendenza costante rischio relativo in cui riduzioni proporzionali di HbA1c sono accompagnati da riduzioni proporzionali al rischio di complicanze. Anche se l'entità della riduzione del rischio assoluto diminuisce con continuo riduzioni proporzionali in HbA1c, ci sono ancora significativi ulteriori riduzioni del rischio come l'HbA1c si riduce verso il range di normalità. Quando i rischi istantanei per le diverse complicazioni associate con differenti valori di HbA1c sono aggravate nel corso del tempo, ci sono differenze sostanziali nel incidenza cumulativa di pazienti che hanno una complicazione per i pazienti con valori di HbA1c di 6 contro 7 contro 8% o superiore. In realtà, non esiste una soglia di HbA1c è stato possibile identificare, a corto di glicemia normale, di sotto della quale non vi era alcun rischio di sviluppo o la progressione di queste complicazioni. Inoltre, come la HbA1c è stato ridotto in proporzione, il tasso proporzionale di declino del rischio relativo per ciascuna di queste complicanze era simile per i livelli di HbA1c 8%. Al contrario, anche se il rischio assoluto di ipoglicemia severa nel gruppo di trattamento intensivo aumentato come HbA1c è diminuito, i gradienti di rischio relativo erano significativamente meno per i livelli di HbA1c 8%. Questi numerosi dati prospettici DCCT non supportano l'ipotesi che una soglia glicemica per lo sviluppo di complicanze esiste una HbA1c dell'8% o che un obiettivo HbA1c dell'8% è massimamente vantaggioso. Nel DCCT, come HbA1c è stato ridotto al di sotto dell'8% c'erano continuando relative riduzioni del rischio di complicanze, mentre c'è stato un tasso di aumento del rischio di ipoglicemia più lento. Pertanto, il DCCT continua a raccomandare attuazione della terapia intensiva con l'obiettivo di realizzare la glicemia normale il prima possibile in quanto molti pazienti IDDM come sicuro possibile.