L'artésunate plus la pyronaridine pour le traitement du paludisme à Plasmodium falciparum non compliqué

CONTEXTE: L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande que les personnes atteintes du paludisme à Plasmodium falciparum non compliqué soient traités à l'aide d'un traitement combiné à base d'artémisinine (TCA). Le TCA combine trois jours d'un dérivé d'artémisinine à courte durée d'action avec un antipaludique à action prolongée qui possède un mode d'action différent. La pyronaridine a été signalée comme étant un antipaludique efficace après deux décennies d'utilisation dans les régions d'Asie et est actuellement évaluée comme médicament partenaire pour l'artésunate. OBJECTIFS: Évaluer l'efficacité et l'innocuité de l'artésunate-pyronaridine par rapport à d'autres TCA pour le traitement des personnes atteintes du paludisme à P. falciparum non compliqué. STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses ; le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), publié dans la Bibliothèque Cochrane ; MEDLINE ; EMBASE ; LILACS ; ClinicalTrials.gov ; le méta-registre des essais contrôlés (mREC); et le portail de recherches des essais cliniques internationaux de l'OMS jusqu'au 16 janvier 2014. Nous avons effectué des recherches dans les références bibliographiques et les actes de conférences et contacté des experts pour obtenir des informations sur les essais en cours et non publiés. CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais contrôlés randomisés de l'artésunate-pyronaridine par rapport à d'autres TCA chez les adultes et les enfants atteints du paludisme à P. falciparum non compliqué. Pour la sécurité de l'analyse, nous avons également inclus les données des effets indésirables issues d'essais comparant tout schéma posologique contenant de la pyronaridine avec des schémas posologiques ne contenant pas de pyronaridine. RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs ont indépendamment évalué l'éligibilité et le risque de biais et extrait les données. Nous avons combiné les données dichotomiques à l'aide des risques relatifs (RR) et les données continues en utilisant les différences moyennes (DM) et nous avons présenté les résultats avec un intervalle de confiance à 95 % (IC). Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des preuves. RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus six essais contrôlés randomisés portant sur 3 718 enfants et adultes. L'artésunate-pyronaridine par rapport à l'artéméther-luméfantrine Dans deux essais multicentriques, impliquant principalement les enfants plus âgés et les adultes provenant d'Afrique de l'Ouest et du Centre-Sud, l'artésunate-pyronaridine et l'artéméther-luméfantrine avaient moins de 5 % d'échecs du traitement corrigés par PCR pendant un suivi de 42 jours, sans aucune différence entre les groupes (deux essais, 1 472 participants, preuves de faible qualité). Il y avait moins d'infections nouvelles au cours des 28 premiers jours chez ceux recevant de l'artésunate-pyronaridine (échecs du traitement non corrigés par PCR : RR 0,60, IC à 95 % 0,40 à 0,90, deux essais, 1 720 participants, preuves de qualité modérée, mais aucune différence n'était détectée par rapport aux 42 jours de suivi (deux essais, 1 691 participants, preuves de qualité modérée. L'artésunate-pyronaridine par rapport à l'artésunate + la méfloquine Dans un essai multicentrique, impliquant principalement des enfants plus âgés et des adultes provenant d'Asie du Sud-Est, l'artésunate-pyronaridine et l'artésunate + la méfloquine avaient moins de 5 % d'échecs du traitement corrigés par PCR pendant un suivi de 28 jours (un essai, 1 187 participants, preuves de qualité modérée. Les échecs du traitement corrigés par PCR étaient de 6 % au 42ème jour pour ceux traités par l'artésunate-pyronaridine et de 4 % pour ceux traités par l'artésunate-méfloquine (RR 1,64, IC à 95 % 0,89 à 3,00, un essai, 1 116 participants, preuves de faible qualité). De même, les nouvelles infections étaient moins nombreuses au cours des 28 premiers jours chez ceux recevant de l'artésunate-pyronaridine (échecs du traitement non corrigés par PCR: RR 0,35, IC à 95 % 0,17 à 0,73, un essai, 1 720 participants, preuves de qualité modérée), mais aucune différence n'a été détectée sur l'ensemble des 42 jours (un essai, 1 146 participants, preuves de faible qualité). Les effets indésirables Dans ces essais, les effets indésirables graves étaient rares, sans différence détectée entre l'artésunate-pyronaridine et les comparateurs TCA. L'analyse de tests de la fonction hépatique a montré que les élévations biochimiques étaient quatre fois plus fréquentes avec l'artésunate-pyronaridine qu'avec les autres antipaludiques (RR 4,17, IC à 95 % 1,38 à 12,62, quatre essais, 3 523 participants, preuves de qualité modérée). CONCLUSIONS DES AUTEURS: Dans ces essais, la combinaison artésunate-pyronaridine était performante lorsque comparée à l'artéméther-luméfantrine et l'artésunate + la méfloquine, avec des échecs du traitement corrigé par PCR au 28ème jour inferieurs à la norme de 5 % définie par l'OMS. Des études supplémentaires sur l'efficacité et l'innocuité chez les enfants africains et asiatiques sont nécessaires pour clarifier si cette combinaison est une option pour le traitement de première ligne.